小儿并指分离术知情同意书.docx

小儿并指分离术知情同意书

患儿基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

监护人姓名：__________与患儿关系：__________联系方式：__________

经专科检查及影像学评估，患儿诊断为：先天性并指畸形（具体分型：__________，如皮肤型/骨性融合型/复合型，累及手指：__________，如环指-小指并指、中指-环指完全性并指等）。现拟行“小儿并指分离术（具体术式：__________，如局部皮瓣修复术+植皮术/骨性融合分离+关节囊重建术/克氏针内固定术等）”。