小儿鼻窦炎鼻内镜手术知情同意书.docx

小儿鼻窦炎鼻内镜手术知情同意书

患儿姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

家长/监护人姓名：__________与患儿关系：__________联系方式：__________

我们理解您作为患儿家长对手术的担忧与重视，现将小儿慢性鼻窦炎鼻内镜手术的相关信息向您详细说明，以便您充分了解病情、手术必要性、风险及替代方案后，自主决定是否同意手术。

一、患儿当前病情与诊断依据

患儿因“反复鼻塞、流脓涕/后鼻孔滴漏____月/年，伴（可选：嗅觉减退、头痛、咳嗽、睡眠打鼾）”就诊。经专科检查（前鼻镜