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慢性阻塞性肺疾病（COPD）查房规范

一、总则

（一）制定目的

慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）是一种以持续性气流受限为特征的慢性气道炎症性疾病，我国40岁以上人群患病率高达13.7%，患者总数超1亿人，已成为第四大死亡原因。为规范慢阻肺临床查房流程，统一诊疗护理标准，动态评估患者病情，优化个体化诊疗与护理方案，预防并发症，提升医疗护理质量，保障患者安全，促进医护协作及年轻医护人员培养，结合《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南》及临床实践，制定本规范。

（二）适用范围

本规范适用于各级医疗机构内科、呼吸内科医护人员开展慢阻肺患者（包括稳定期、急性加重期）的日常查房、教学查房及疑难病例查房，涵盖住院患者从入院到出院的全周期查房管理，也可作为医护人员培训、查房质量考核的依据。

（三）核心原则

个体化原则：结合患者年龄、病情严重程度、肺功能分级、合并症、用药依从性等，制定个性化查房重点及诊疗护理方案。

规范化原则：严格遵循最新慢阻肺诊疗指南，规范病史采集、体格检查、辅助检查解读及诊疗护理操作，确保查房流程标准化。

动态评估原则：持续监测患者症状、体征、实验室指标及治疗效果，及时调整诊疗护理措施，警惕病情急性加重。

多学科协同原则：联合护理、康复、营养等相关学科，全面覆盖患者诊疗、护理、康复、营养支持等全方面需求。

教学结合原则：借助查房开展临床教学，指导进修、实习医护人员掌握慢阻肺诊疗护理核心要点，提升专业能力。

二、查房准备

（一）人员准备

明确查房主持人：由主治医师及以上职称医师或护士长担任，统筹查房流程、引导讨论方向、总结部署任务。

参会人员：主管医师、责任护士、进修护士、实习护士，必要时邀请康复治疗师、营养师、药师参与，提前告知参会人员查房病例信息及分工。

人员要求：参会医护人员需提前复习慢阻肺相关诊疗指南、护理常规，熟悉患者基本病情，准备好需讨论的问题及相关专业知识。

（二）资料准备

病历资料：整理患者完整病历，包括既往史（吸烟史、职业暴露史、既往发作史）、现病史、体格检查记录、诊断结果及分型、既往诊疗方案等。

辅助检查资料：重点整理肺功能检查（FEV1/FVC、FEV1%预计值等核心指标）、胸部CT、血常规、血气分析、痰培养、炎症指标等结果，核对数据准确性，梳理肺功能分级及病情严重程度评估相关资料。

诊疗护理资料：记录当前用药方案（支气管扩张剂、糖皮质激素等药物的种类、用法、频次）、用药疗效及不良反应、护理记录、氧疗参数、康复训练情况、并发症防控记录等。

其他资料：准备好慢阻肺综合评估相关表格（GOLD综合评估表、mMRC呼吸困难指数、CAT评分表等），便于查房时动态评估病情。

（三）患者及环境准备

患者准备：评估患者身体状态，确认无急性加重、呼吸困难加剧等紧急情况，告知患者查房目的及流程，取得配合；协助患者整理体位，保持舒适，便于体格检查。

环境准备：保持病房安静、整洁、通风良好，温湿度适宜，必要时用屏风遮挡，保护患者隐私；备好听诊器、血压计、血氧饱和度监测仪等查体工具，必要时备好无创呼吸机、吸痰器、雾化吸入装置等急救及诊疗设备。

（四）议题准备

提前梳理查房重点，明确需讨论的核心问题，包括但不限于：气流受限改善效果评估、呼吸道护理优化、用药方案调整、并发症防控、戒烟干预、营养支持及出院指导细化等，确保查房针对性强、高效落地。

三、查房流程

（一）病情汇报（10-15分钟）

主管医师汇报：简明扼要汇报患者基本信息（床号、姓名、年龄、性别）、核心病史（重点说明吸烟史、职业暴露史及既往诊疗情况）、现症状（咳嗽、咳痰、气短程度）、辅助检查结果解读（肺功能分级、血气分析提示的缺氧/二氧化碳潴留情况）、诊断分型、当前病情严重程度（结合GOLD综合评估）、诊疗方案及实施效果，提出目前存在的诊疗难点（如用药效果不佳、病情反复等）。

责任护士汇报：汇报护理评估结果、已实施的护理措施（呼吸道护理、氧疗护理、用药护理、心理护理等）、护理效果、患者护理依从性，提出现存护理难点（如排痰困难、戒烟依从性差、呼吸功能锻炼不规范等）及患者心理状态、营养状况评估结果。

（二）床旁体格检查（10-15分钟）

主持人带领参会人员对患者进行针对性查体，重点检查呼吸频率、节律、深度，胸廓形态（有无桶状胸），肺部听诊（啰音分布及性质）、心率、血压、血氧饱和度，观察患者神志、口唇及甲床有无发绀，评估呼吸困难分级（mMRC评分），结合查体结果补充病情判断，完善病情严重程度评估。

查体过程中，主持人可针对关键体征（如肺部啰音、呼吸节律异常）进行示教，指导年轻医护人员规范查体操作，同时询问患者主观感受（如呼吸困难程度、咳嗽咳痰不适等）。

若患者存在氧疗、无创通气等支持治疗，需检查治疗装置运行情况，评估人机协调度及治疗效果。

（三）讨论分析（15-20分钟）

主管医师解读