个人保险医疗理赔申请书（健康险）.pdfVIP

理赔申请书

（以下带*项为必填项）

客户信息投保单位（团险必填*）

出险者姓名*被保险人性质*□主被保险人□连带被保险人

保单号码联系电话*

证件类型*□身份证□护照□其他________证件有效期*

证件号码*电子邮箱*@

联系地址省市区/县

申请人信息（如申请人为被保险人本人，仅需勾选本人项即可）

申请人身份*□本人□配偶□父母□子女□其他

申请人姓名*联系电话*

证件类型*□身份证□护照□其他________证件有效期*

证件号码*电子邮箱*@

事故信息（如因意外事故出险请详细填写事故经过）

索赔类型*□医疗费用□住院津贴□重大疾病/轻症□伤残□身故□生育（限团险）

发票总张数*发票总金额*

事故经过

保险理赔经历（本次保险事故在其他保险公司的索赔情况）

保险公司险种名称保险金额投保日期索赔日期赔付结论

理赔转账信息

温馨提示：★若您需要对本次理赔的转账账号进行授权，请在下方的表格中填写具体的账号信息；银行账户仅限出险人/受益人或

法定监护人账户；您填写了如下账户信息即视为您授权众安在线财产保险股份有限公司将理赔款划入您填写的银行账户，并同意负

责承担因非保险公司原因所导致的后果。★为保证理赔款资金安全，若您无此需求，请用斜划线在下面表格空白处表示，谢谢您

的配合。

户名*银行名称*

账号*开户分支行*

反保险欺诈提示

诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：

【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证

明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。

【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定

人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。

【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。

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声明

一、个人声明

1、本人保证理赔申请书上所填写的内容真实详尽，且已阅读并知晓《保险反欺诈提示》；如有虚假不实或隐瞒情况，众安在线财

产保险股份有限公司有权拒付保险理赔金并依法追究法律责任；

2、本人授权众安保险以及众安保险指定的第三方服务机构依据《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范（试行）》和

《中医电子病历基本规范（试行）》等相关法律法规许可范围内调取及复印被保险人病历；

3、本人自行负责因账号提供错误导致划账不成功的后果；

4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故责任无法确定的相关责任;

5、本人申明所提交的索赔信息以及索赔材料均真实、准确，同意贵公司依据保险合同及保险条款进行理赔金额核定，并承诺如众

安保险有需要验证索赔材料原件，将予以配合。

6、基于提供保险服务、提高服务质量、服务管控、推介产品、开展市场调查与信息数据分析的需要，本人授权：（1）贵司及贵司

关联方、相关合作机构（包括但不限于提供调查服务/技术服务的第三方合作机构、医疗健康管理公司、医疗健康