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门诊病历书写规范（最新版，附模板）

门诊病历是医务人员在门诊诊疗过程中，对患者的病情、检查、诊断、治疗及预后等情况进行全面、系统、准确记录的医疗文书，是医疗质量控制、医疗纠纷处理、医学科研、教学及医保结算的重要依据。为进一步规范门诊病历书写行为，提高门诊病历书写质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及医疗规范，结合当前临床门诊诊疗工作实际，制定本规范。本规范适用于各级各类医疗机构的门诊医务人员（医师、护士、医技人员等），涵盖普通门诊、专科门诊、专家门诊、急诊门诊、社区门诊等各类门诊诊疗场景，自发布之日起施行，原有相关门诊病历书写要求与本规范不一致的，以本规范为准。

门诊病历书写应遵循“客观、真实、准确、完整、及时、规范”的核心原则，杜绝虚假记录、遗漏记录、涂改伪造等行为。医务人员应秉持严谨的医疗态度，按照诊疗流程，如实记录患者就诊全过程，确保病历内容能够客观反映患者的病情变化及诊疗措施，为后续诊疗、转诊、随访提供可靠依据。同时，应注重病历的规范性和可读性，书写清晰、字迹工整（手写病历）、语句通顺，避免使用模糊、歧义的表述，涉及专业术语的，应使用规范的医学术语，确保病历信息的准确性和专业性。

本规范结合当前医疗行业发展趋势，新增了互联网门诊病历书写要求、电子病历书写规范、多学科会诊门诊病历记录要点等内容，完善了急诊门诊、专科门诊的病历书写细节，补充了常见疾病的病历书写指引及模板，兼顾了实用性和可操作性，便于医务人员在临床工作中参照执行。同时，明确了门诊病历书写的责任主体、考核要求及奖惩机制，强化医务人员的责任意识，确保本规范落到实处。

一、门诊病历书写基本要求

基本原则

1.客观性原则：门诊病历记录的所有内容，必须是医务人员在诊疗过程中亲眼观察、检查所得，或患者及家属如实陈述、经医务人员核实的信息，严禁虚构、篡改、伪造病历内容，严禁隐瞒患者病情或诊疗过程中的重要信息。

2.真实性原则：病历内容应真实反映患者的就诊情况，包括就诊时间、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见等，每个环节的记录都应真实可靠，数据准确，不得夸大、缩小或歪曲病情。

3.准确性原则：病历书写应准确无误，专业术语使用规范，数据（如体温、血压、血糖、辅助检查结果等）记录准确，时间节点清晰，避免出现错别字、歧义句或模糊不清的表述，确保病历信息能够准确传递诊疗意图。

4.完整性原则：门诊病历应涵盖患者就诊的全部核心信息，无遗漏重要内容，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施、医嘱、复诊建议、随访计划等，确保病历内容完整连贯，能够全面反映患者的病情及诊疗全过程。

5.及时性原则：门诊病历应在患者就诊结束后立即书写，特殊情况下（如急诊抢救、患者较多等），最迟不得超过24小时完成书写，严禁拖延至数日后补写，避免因记忆模糊导致记录遗漏或错误。电子门诊病历的录入应同步进行，确保实时更新。

6.规范性原则：门诊病历书写应遵循本规范及相关医疗规范的要求，格式统一、项目齐全、书写规范，手写病历字迹工整、清晰可辨，不得潦草涂改；电子病历录入应符合电子病历系统的规范要求，避免复制粘贴导致的错误，确保病历的规范性和可读性。

书写责任

1.门诊医师是门诊病历书写的第一责任人，对门诊病历的客观、真实、准确、完整、及时、规范负主要责任，应亲自完成病历书写（特殊情况下，可由进修医师、实习医师协助书写，但必须经执业医师审核、修改并签字确认，承担相应责任）。

2.门诊护士负责协助医师完成门诊病历中相关护理记录（如体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征记录、护理操作记录、急诊抢救护理记录等），对护理记录的真实性、准确性、及时性负责。

3.医技人员（检验师、药师、放射医师、超声医师等）负责提供准确的辅助检查结果，并及时反馈给门诊医师，协助医师完善门诊病历中的辅助检查记录，对辅助检查结果的真实性、准确性负责。

4.医疗机构应建立门诊病历书写质量考核机制，定期对门诊病历书写质量进行检查、评估、反馈，对不符合规范的病历及时督促整改，对违反本规范的医务人员进行相应处理，确保门诊病历书写质量。

修改规范

1.门诊病历书写完成后，不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁。如需修改，手写病历应采用“划线修改法”，在错误内容上划一条横线，保留原有内容清晰可辨，然后在横线上方书写正确内容，并注明修改日期、修改人签字；电子病历应通过电子病历系统的修改功能进行修改，保留修改痕迹，注明修改日期、修改人，严禁删除、篡改原有记录。

2.修改后的病历内容应准确无误，修改次数不宜过多，避免大面积修改。因笔误