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髌骨骨折护理查房记录

查房时间：____年____月____日____时____分

查房地点：____病房____床

主查人：____（职称：____）

参与人员：____（职称/职务）、____（职称/职务）、____（实习护士）等共____人

查房主题：髌骨骨折患者的围手术期护理及康复功能锻炼指导

查房对象：患者____，性别____，年龄____岁，住院号____，入院时间____年____月____日

一、病例汇报（责任护士汇报）

1.主诉：摔伤后右/左膝部疼痛、肿胀、活动受限____小时/天。

2.现病史：患者缘于____小时/天前，因____（受伤原因，如不慎摔倒、重物砸击、车祸等）致右/左膝部着地受伤，伤后即出现右/左膝部剧烈疼痛，呈持续性，伴明显肿胀、畸形，无法站立及自主活动，无皮肤破溃、出血，无肢体麻木、感觉异常，无头晕、头痛、心慌、胸闷，无腹痛、腹胀，为求进一步诊治来院，门诊行右/左膝关节X线片检查示：右/左髌骨骨折（____型，如横断型、粉碎型、撕脱型），移位明显/无明显移位，门诊以“髌骨骨折”收入院。自发病以来，患者精神、食欲可/差，睡眠可/差，大便正常，小便正常，体重无明显变化。

3.既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认膝关节疾病病史，否认手术、外伤史（除本次外伤外），否认输血史，否认药物过敏史、食物过敏史，预防接种史随当地。

4.体格检查：T____℃，P____次/分，R____次/分，BP____mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。右/左膝部明显肿胀、压痛（+），可触及骨擦感，膝关节畸形（如屈曲畸形、台阶感），主动及被动活动明显受限，浮髌试验（+/-），抽屉试验（-），侧方应力试验（-），右/左下肢末梢血运可，皮肤感觉正常，足背动脉搏动可触及，双下肢无水肿。

5.辅助检查：右/左膝关节X线片（____年____月____日，本院）示：右/左髌骨骨质连续性中断，骨折线清晰，骨折端移位____mm/无明显移位，关节面尚平整/不平整；膝关节CT示：骨折类型明确，骨折块数量及移位情况，排除关节内游离体；血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等检查均未见明显异常，排除手术禁忌，拟行手术治疗（如髌骨骨折切开复位内固定术）。

6.诊疗计划：完善术前相关检查及术前准备（如皮肤准备、禁食禁饮），择期行右/左髌骨骨折切开复位内固定术，术后给予抗感染、止痛、消肿、补液等对症支持治疗，加强病情观察及护理，早期指导康复功能锻炼，预防并发症，促进骨折愈合及膝关节功能恢复。

7.目前病情：患者于____年____月____日行右/左髌骨骨折切开复位内固定术，手术顺利，术中出血约____ml，术后安返病房，右/左膝部予弹力绷带加压包扎，留置引流管1根（如有），目前术后第____天，生命体征平稳，T____℃，P____次/分，R____次/分，BP____mmHg，神志清楚，精神可，右/左膝部疼痛较术后缓解，疼痛评分为____分，肿胀较前消退，引流管引流出少量淡红色液体（如有），量约____ml，无发热、寒战，无肢体麻木、感觉异常，末梢血运可，已排气，少量流质饮食/半流质饮食，遵医嘱给予抗感染、止痛、消肿等治疗，各项护理措施已落实，康复功能锻炼已初步开展。

二、护理评估（主查人带领参与人员共同评估）

（一）症状与体征评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者疼痛评分为____分，疼痛部位主要为右/左膝部手术切口及骨折部位，为胀痛/刺痛，活动、翻身时疼痛加重，休息及遵医嘱使用止痛药物后疼痛缓解/未缓解。

2.患肢评估：右/左膝部弹力绷带包扎松紧适宜，无松动、脱落，切口敷料干燥、整洁，无渗血、渗液、红肿、感染迹象；引流管（如有）固定牢固，引流通畅，引流液颜色、量、性状正常/异常；患肢肿胀较前消退/无明显变化，无张力性水疱；末梢血运可，皮肤温度正常，感觉正常，足背动脉搏动清晰。

3.皮肤评估：患者卧床期间，受压部位（骶尾部、髋部、足跟）皮肤完整，无发红、发紫、破溃，皮肤弹性可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点。

4.饮食与营养评估：患者目前流质饮食/半流质饮食/普通饮食，食欲可/差，进食后无恶心、呕吐、腹胀等不适，营养状况良好/一般，无明显贫血迹象，需加强高蛋白、高钙饮食，促进骨折愈合。

5.排泄评估：患者术后____小时排便/未排便，小便正常，无尿频、尿急、尿痛；卧床期间可自行排尿/留置导尿管（如有），排便时因体位不适、疼痛，存在排便困难/便秘情况。

6.心理评估：患者对髌骨骨折的病情、手术效果及术后康复认知程度较好/一般/较差，因患肢活动受限、担心骨折愈合不良、膝关节功能障碍及影响日常生活，存在焦虑/担忧情绪，情绪稳定/不稳定，能配合治疗及护理/需进一