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呼吸内科护理疾病查房记录

查房时间：____年____月____日____时____分

查房地点：____病房____床

主查人：____（职称：____）

参与人员：____（职称/职务）、____（职称/职务）、____（实习护士）等共____人

查房主题：慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）患者的护理及康复指导

查房对象：患者____，性别____，年龄____岁，住院号____，入院时间____年____月____日

一、病例汇报（责任护士汇报）

1.主诉：反复咳嗽、咳痰____年，加重伴喘息、胸闷____天。

2.现病史：患者缘于____年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，咳白色黏液痰，量少，无异味，受凉、劳累后加重，秋冬季节明显，无喘息、胸闷，无发热、咯血，无胸痛、呼吸困难，曾多次于我院呼吸内科就诊，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，予止咳、化痰、平喘等药物治疗后症状可缓解，病情反复发作。近____天来，患者受凉后上述症状加重，出现阵发性咳嗽，咳黄色脓性痰，量多，不易咳出，伴喘息、胸闷，活动后明显，休息后无明显缓解，无发热、寒战，无咯血、胸痛，无头晕、头痛，无腹胀、恶心，为求进一步诊治来院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）”收入院。自发病以来，患者精神、食欲差，睡眠欠佳，大便正常，小便正常，体重近1年无明显变化。

3.既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物过敏史、食物过敏史，有长期吸烟史____年，每日____支，未戒烟；否认饮酒史，预防接种史随当地。

4.体格检查：T____℃，P____次/分，R____次/分，BP____mmHg，SpO?（未吸氧状态）____%。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。口唇轻度发绀，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓呈桶状胸，双侧呼吸动度减弱，语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心率____次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

5.辅助检查：胸部CT（____年____月____日，本院）示：双肺纹理增粗、紊乱，肺野透亮度增高，肺纹理稀疏，符合慢性阻塞性肺疾病改变，双肺下叶可见少量炎症浸润影；血常规：WBC____×10?/L，N____%，提示存在感染；动脉血气分析（未吸氧）：pH____，PaO?____mmHg，PaCO?____mmHg，提示____（如轻度低氧血症、Ⅱ型呼吸衰竭）；肺功能检查：FEV?/FVC____%，FEV?占预计值____%，符合慢性阻塞性肺疾病____级（轻度/中度/重度/极重度）；肝肾功能、凝血功能、心电图等检查均未见明显异常。

6.诊疗计划：完善相关检查，给予低流量吸氧、抗感染、止咳、化痰、平喘、纠正缺氧及对症支持治疗，加强病情观察及护理，指导患者有效咳嗽、排痰，进行呼吸功能锻炼，戒烟指导，预防并发症，促进病情缓解及肺功能恢复。

7.目前病情：患者入院第____天，仍有咳嗽、咳痰，咳黄色脓性痰，量较前减少，可咳出，喘息、胸闷症状较入院时缓解，仍有活动后气短，无发热、寒战，无咯血、胸痛。目前予低流量吸氧（____L/min），SpO?维持在____%左右，遵医嘱给予抗感染、止咳化痰、平喘等药物治疗，各项护理措施已落实，患者可配合进行简单的呼吸功能锻炼，精神、食欲较前改善。

二、护理评估（主查人带领参与人员共同评估）

（一）症状与体征评估

1.呼吸功能评估：患者目前R____次/分，SpO?（吸氧状态）____%，端坐呼吸/平卧呼吸，无明显呼吸困难，喘息、胸闷症状较前缓解；双肺呼吸音粗，散在湿性啰音及哮鸣音较前减少，无胸膜摩擦音。

2.咳嗽咳痰评估：患者呈阵发性咳嗽，咳黄色脓性痰/白色黏液痰，量____ml/日，黏稠度中等/易咳出，无异味，咳嗽时伴轻微胸闷，无咯血、胸痛。

3.缺氧评估：口唇轻度发绀/无发绀，无头晕、头痛，无烦躁、意识模糊，动脉血气分析复查示：pH____，PaO?____mmHg，PaCO?____mmHg，缺氧及二氧化碳潴留症状较前改善。

4.皮肤评估：全身皮肤黏膜无黄染、出血点，皮肤弹性可，无水肿，受压部位（骶尾部、背部）皮肤完整，无发红、发紫、破溃。

5.饮食与营养评估：患者目前半流质饮食/普通饮食，食欲较前改善，进食后无恶心、腹胀，营养状况一般，体型偏瘦/正常，需加强高蛋白、高热量饮食，增强机体抵抗力。

6.排泄评估：患者大小便正常，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、腹泻，排便时无明显不适。

7.