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乡镇卫生院预防保健科医疗文书书写规范

一、总则

为规范乡镇卫生院预防保健科医疗文书书写行为，提升服务质量与数据准确性，保障公共卫生服务可追溯性及居民健康管理连续性，依据《国家基本公共卫生服务规范》《医疗机构病历管理规定》及地方卫生健康行政部门相关要求，结合乡镇地区实际工作特点，制定本规范。本规范适用于乡镇卫生院预防保健科开展的儿童保健、孕产妇保健、慢性病管理、传染病防控、健康教育等公共卫生服务中形成的各类纸质及电子文书。

二、儿童保健类文书书写规范

（一）0-6岁儿童健康管理手册

1.基本信息页：需完整填写儿童姓名、性别、出生日期（精确到日，格式YYYY-MM-DD）、母亲姓名、父亲姓名、家庭住址（具体到村/组）、联系电话（仅填写有效固定电话或手机号码，避免空号或错误号码）。若为流动人口，需标注“流动”并注明现居地址及原户籍地址。

2.新生儿家庭访视记录：访视时间应在新生儿出院后1周内（精确到小时），记录内容包括：

-一般情况：体温（℃，腋温测量，保留1位小数）、呼吸频率（次/分，计数1分钟）、皮肤颜色（正常/黄染/发绀等，黄染需标注部位及程度）；

-喂养情况：母乳/人工/混合喂养，母乳不足需记录补充喂养种类及量（如“奶粉50ml/次，每日6次”）；

-健康指导：针对脐带护理（如“每日碘伏消毒2次，保持干燥”）、黄疸