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乡镇卫生院中医慢性病管理操作规范

一、管理对象界定与准入标准

本规范适用于乡镇卫生院对辖区内常住居民中符合以下条件的中医慢性病患者管理：

1.经县级及以上医疗机构明确诊断，符合《中医内科学》《慢性非传染性疾病中医诊疗指南》诊断标准的原发性高血压（1-2级，无严重靶器官损害）、2型糖尿病（无急性并发症及严重慢性并发症）、稳定性心绞痛（心功能Ⅰ-Ⅱ级）、慢性阻塞性肺疾病稳定期（GOLD分级Ⅰ-Ⅲ级）、原发性骨质疏松症（骨密度T值≥-3.0且无脆性骨折史）等5类常见慢性病患者。

2.年龄在18-75周岁，病情稳定（近3个月内无急性发作或住院史），具备自主或家属协助配合管理能力。

3.自愿签署《中医慢性病管理服务知情同意书》，同意接受至少1年的连续性中医干预。

排除标准：急性冠脉综合征、糖尿病酮症酸中毒等急性并发症期患者；合并恶性肿瘤、严重肝肾功能不全等终末期疾病者；精神疾病急性期或认知障碍无法配合者。

二、服务流程与操作要点

（一）筛查与建档

1.筛查方式：结合国家基本公共卫生服务项目，通过以下途径发现目标人群：

-常规门诊：对35岁以上首诊患者常规测量血压、血糖，结合中医“未病先防”理念，对头晕、乏力、多饮多尿等症状者进行中医四诊信息采集。

-健康体检：利用乡镇年度65岁及以上老年人健康体检、高血压/糖尿病患者规范管