腹痛腹泻概述个案护理.pptxVIP

腹痛腹泻

个案护理

病例概述患者，女性，38岁，因“阵发性腹痛伴腹泻3天”入院。患者3天前无明显诱因出现上腹部及脐周阵发性隐痛，疼痛程度尚可耐受，无放射痛，伴腹泻，每日5-7次，粪便为黄色稀水样，无黏液、脓血，无里急后重感，伴轻度恶心，无呕吐、发热，无头晕、乏力、口干，自行口服“止泻药”（具体不详）后症状无缓解，为进一步诊治来院。门诊以“急性胃肠炎”收入院。患者既往体健，无胃肠道疾病病史，无药物过敏史，饮食规律，否认不洁饮食史、暴饮暴食史。入院查体：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，精神尚可，皮肤黏膜无干燥、弹性可，眼窝无凹陷，浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，上腹部及脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。辅助检查：血常规：白细胞5.8×10?/L，中性粒细胞比例56%，淋巴细胞比例42%；大便常规：黄色稀水样便，白细胞0-1/HP，红细胞0/HP，隐血试验阴性；电解质：K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?98mmol/L，均在正常范围。入院后给予禁食、补液、解痉止痛、调节肠道菌群等对症支持治疗，结合系统护理干预，患者腹痛腹泻症状逐渐缓解，顺利康复出院。

症状评估1.腹痛：详细评估腹痛发生的诱因，追问患者发病前1-3天饮食情况（如是否食用生冷、辛辣、不洁食物）、有无腹部受凉、劳累、精神紧张等诱发因素，患者否认明确诱因。评估腹痛发生时间、部位、性质、程度、持续时间、发作频率及缓解因素，患者为阵发性隐痛，位于上腹部及脐周，范围约手掌大小，无放射痛，疼痛程度3-4分（VAS评分法，10分为最剧烈疼痛），每次疼痛持续5-10分钟，每1-2小时发作1次，进食后疼痛无明显加重，休息后可轻微缓解，屈膝卧位时疼痛略有减轻，平卧位时无明显变化，无夜间痛醒，未影响夜间睡眠。同时评估腹痛对患者日常生活的影响，患者表示腹痛时无法正常活动，进食意愿下降。

症状评估2.腹泻：评估腹泻发生的时间与腹痛的关联，患者腹痛后约10-15分钟出现排便，排便后腹痛可轻微缓解。详细记录腹泻次数、粪便性状、颜色、量、气味，患者每日腹泻5-7次，多集中在晨起、餐后1小时内，黄色稀水样便，无黏液、脓血，无特殊异味，每次排便量约100-150ml，排便时无明显腹痛加剧，无里急后重感，排便过程顺畅，无排便困难。评估腹泻与饮食、饮水的关系，患者表示发病前饮水正常，发病后因担心腹泻加重，主动减少饮水量；进食少量清淡食物后，腹泻次数无明显增加。同时评估腹泻对患者的影响，患者因频繁腹泻，活动量明显减少，担心外出时突发腹泻，产生一定的心理负担。

3.伴随症状：全面评估患者伴随症状，除轻度恶心外，患者无呕吐、发热，无头晕、乏力、口干，无反酸、嗳气、腹胀，无腹部坠胀感，无便血、黑便，无皮疹、瘙痒等过敏表现，无关节疼痛、发热等全身感染症状。评估患者食欲情况，患者因腹痛、轻度恶心，食欲明显下降，发病3天内每日进食量约为平时的1/3，以清淡流质食物为主。评估患者睡眠质量，夜间无腹痛痛醒，睡眠时长约6-7小时，睡眠质量尚可，无失眠、多梦等情况。评估患者排尿情况，尿量正常，每日约1500-2000ml，尿液颜色淡黄色，无尿频、尿急、尿痛等不适，无水电解质紊乱相关表现，精神状态尚可。

身体评估1.生命体征：定时监测患者生命体征，每6小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，连续监测24小时，结果均在正常范围（T36.5-36.8℃，P80-84次/分，R18-20次/分，BP118-122/78-82mmHg），无发热、寒战，无脉搏加快、血压下降等休克前期表现，无呼吸急促、胸闷等呼吸系统异常。评估体温变化趋势，排除潜在感染因素；评估脉搏节律，无心律失常表现；评估呼吸深度及节律，无浅快呼吸、深大呼吸等异常。

2.腹部体征：详细进行腹部查体，评估腹部外形，腹平软，无膨隆、凹陷，无胃肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张。评估腹部压痛，上腹部及脐周轻压痛，压痛范围局限，无弥漫性压痛，按压时患者表情略有不适，无痛苦呻吟，松手后无反跳痛，无肌紧张，符合急性胃肠炎的腹部体征特点。评估肝脾情况，肝脾肋下未触及，肝浊音界正常，无肝区叩击痛、脾区叩击痛。评估Murphy征，阴性，排除胆囊炎；评估移动性浊音，阴性，排除腹腔积液。评估肠鸣音，肠鸣音活跃，约8次/分，肠鸣音清晰，无亢进、减弱，无气过水声、金属音，排除肠梗阻等急腹症。同时评估腹部叩诊音，腹部叩诊呈鼓音，无实音、浊音，提示胃肠道内无明显积气、积液。

身体评估3.全身状态：全面评估患者全身情况，皮肤黏膜无干燥、弹性可，无黄疸、出血点、瘀斑，无皮疹，口唇无发绀、无干裂，口腔黏膜湿润，无口腔溃疡、异味。评估浅表淋巴结，双侧颈部