证明事项告知承诺书供养亲属抚恤金申领（工伤保险服务）一.docVIP

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证明事项告知承诺书

供养亲属抚恤金申领

（工伤保险服务）

一、基本信息

（一）申请人

姓名：联系方式：

证件类型：证件编号：

（二）行政机关

名称：联系方式：

二、行政机关告知

（一）证明事项名称

与工亡职工关系证明

（二）证明用途

供养亲属抚恤金申领

（三）设定证明的依据

1.《中华人民共和国社会保险法》第三十八条。

2.《工伤保险条例》（中华人民共和国国务院令第586号）第三十九条。

3.《关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部发〔2012〕11号）第七十条。

（四）证明的内容

与工亡职工关系

（五）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（六）承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺，有完全民事责任能力的不可代为承诺。

（七）承诺的效力