孩子肺炎中医护理个案.docVIP

小儿肺炎中医辨证施护个案护理报告

一、病例资料

患儿基本信息：患儿，男，3岁，因“咳嗽伴发热5天”于2025年10月12日入院。

主诉：咳嗽阵作，夜间加重，伴发热（体温波动于38.5℃-39.2℃），痰黄黏稠，不易咳出，纳差，大便干结，小便黄赤。

既往史：无肺炎、哮喘等慢性病史，无药物过敏史。

查体：T38.8℃，P120次/分，R35次/分，精神萎靡，咽红，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，舌红苔黄腻，脉滑数。

辅助检查：血常规示白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例78%；胸片示双肺纹理增粗，可见斑片状阴影。

中医诊断：肺炎喘嗽（痰热闭肺证）

西医诊断：支气管肺炎

二、护理评估

（一）中医四诊评估

望诊：患儿面色红赤，唇干，舌质红，苔黄腻，指纹紫滞达气关；咳嗽时可见鼻翼煽动，呼吸急促。

闻诊：咳嗽声重浊，痰鸣音明显，口气秽浊。

问诊：患儿家长诉其近5天来咳嗽逐渐加重，伴发热，夜间因咳嗽难以入睡；食欲差，每日仅进食少量米粥，大便3日未行，小便短少色黄。

切诊：脉滑数，提示痰热内蕴。

（二）西医护理评估

症状体征：发热、咳嗽、气促，双肺湿啰音，提示肺部感染。

实验室指标：白细胞及中性粒细胞升高，提示细菌感染。

心理社会状况：患儿因身体不适哭闹不安，家长焦虑，担心病情进展。

三、护理诊断

体温过高：与痰热壅肺，正邪交争有关。

气体交换受损：与肺气郁闭，痰热阻肺有关。

清理