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腹腔手术术后护理查房

一、患者基本信息与病情概述

患者姓名：张某

性别：女

年龄：58岁

住院号：202512001

诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎，于2025年12月15日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。

当前状态：术后第5天，生命体征平稳，切口愈合良好，已拔除腹腔引流管，今日计划评估后考虑出院。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：120/75mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

注：术后第1-2天体温波动于37.5-37.8℃，考虑为吸收热，予物理降温后恢复正常。

（二）切口与引流情况

切口：腹腔镜手术共3个切口，分别位于脐周（1cm）、右上腹（0.5cm）及剑突下（0.5cm）。切口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、硬结。

引流管：术后留置腹腔引流管1根，于术后第3天拔除，拔管后观察切口处无渗液。

（三）疼痛评估

疼痛部位：右上腹及切口处。

疼痛评分：采用NRS评分法，当前评分为2分（轻度疼痛），患者自述可耐受，无需药物干预。

疼痛缓解措施：术后第1-2天予静脉镇痛泵，第3天改为口服布洛芬，目前已停药。

（四）胃肠道功能

排气排便：术后第2天排气，第3天排便，大便成形，无腹胀、腹痛。

饮食情况：术后第1天予流质饮食（米汤、藕粉），第2天过渡至半流质（粥、烂面条），第3天起予软食（软饭、蒸蛋），今日可进食普食，但需避免