摘除子宫肌瘤术后护理查房.docVIP

子宫肌瘤剔除术后护理查房

一、查房目的

评估护理质量：系统回顾患者术后恢复情况，验证现有护理措施的有效性与适宜性，及时发现护理工作中的疏漏或不足。

解决现存问题：针对患者术后出现的疼痛、腹胀、排尿困难等具体问题，结合护理团队的专业经验，共同探讨并制定更优化的护理方案。

提升专业能力：通过病例讨论与知识分享，强化护理人员对妇科术后并发症（如出血、感染、深静脉血栓）的预防、观察及应急处理能力。

优化护理流程：总结该病例的护理经验，完善子宫肌瘤剔除术后标准化护理路径，为后续同类患者的护理提供参考。

二、病例汇报

（一）患者基本信息

患者姓名：张XX

性别：女

年龄：42岁

婚姻状况：已婚

文化程度：大专

入院时间：2025年12月15日

手术时间：2025年12月17日

主诉：经量增多伴经期延长1年，加重2个月。

（二）现病史

患者1年前无明显诱因出现月经量增多，较以往增加约1/3，经期延长至8-10天，周期尚规律（28-30天）。近2个月症状加重，经量较前翻倍，伴有血块，经期延长至12天，偶感头晕、乏力。妇科超声检查提示：子宫增大，肌壁间可见一大小约6.5cm×5.8cm×5.2cm的低回声结节，边界清，考虑子宫肌瘤。门诊以“子宫肌瘤”收入院。

（三）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（四）术前检查

实验室检查：血常规示Hb92g/L（轻度贫血），凝血功能、肝肾功能、传染病筛查均正常。

影像学检查：妇科超声（2025-12-16）：子宫前位，大小约9.2cm×8.5cm×7.8cm，肌壁间探及6.5cm×5.8cm×5.2cm低回声团，内膜厚0.8cm，双侧附件未见明显异常。

心电图、胸片：未见明显异常。

（五）手术情况

患者于2025年12月17日在全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。术中见子宫前壁肌壁间肌瘤约7cm×6cm×6cm，完整剔除肌瘤，创面止血满意，留置盆腔引流管1根。手术历时1小时40分钟，术中出血约150ml，未输血。术后安返病房，带回尿管1根、盆腔引流管1根，静脉留置针1枚。

（六）术后恢复情况（截至查房日：2025-12-19）

生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP115/75mmHg，SpO?99%（未吸氧）。

伤口情况：腹部可见4个腹腔镜穿刺孔（直径0.5-1.0cm），敷料干燥，无渗血、渗液，伤口周围无红肿。

引流情况：盆腔引流管通畅，引流液为淡红色血性液，24小时引流量约80ml；尿管通畅，尿液清亮，24小时尿量约1800ml。

症状与体征：患者诉腹部伤口疼痛，NRS评分3分（轻度疼痛），活动时加重；肛门未排气，感腹胀；无恶心、呕吐，已进食少量流质饮食（米汤、藕粉）。

实验室检查：术后复查血常规Hb85g/L（较术前略降，考虑术中出血）。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：

部位：腹部伤口及下腹部胀痛。

性质：伤口为刺痛，活动时明显；下腹部为胀痛，与腹胀相关。

评分：NRS3分（静息）、5分（翻身/活动）。

影响因素：体位改变、情绪紧张可加重疼痛，分散注意力（如听音乐）可缓解。

舒适感评估：

腹胀明显，肛门未排气，肠鸣音减弱（2次/分）。

留置尿管、引流管限制活动，患者诉活动不便。

营养与代谢：

术后禁食6小时后改为流质饮食，进食量少，营养摄入不足。

术前轻度贫血，术后Hb85g/L，仍需关注贫血纠正情况。

排泄评估：

尿管留置中，尿液性状正常，但需关注拔除尿管后的自主排尿功能。

术后未排便、未排气，存在肠功能抑制。

（二）心理-社会评估

患者对术后恢复过程存在担忧，担心伤口愈合不良、肌瘤复发及影响生育（患者育有1子，无再生育计划，但仍关注子宫完整性）。

家属陪伴良好，支持系统完善，但对术后护理知识了解不足（如饮食、活动指导）。

（三）风险评估

风险类型

评估结果

依据

出血风险

中风险

术后24小时引流液80ml（正常100ml），但需警惕创面迟发性出血

感染风险

低风险

体温正常，伤口无红肿，引流液无异味，但留置管道为感染途径

深静脉血栓风险

低风险

患者年轻，活动尚可，但术后卧床仍需预防

尿潴留风险

中风险

留置尿管超过24小时，拔除后可能出现膀胱功能障碍

四、护理问题及措施

（一）疼痛：与手术创伤、腹胀有关

护理目标：患者疼痛评分≤3分，舒适感提升。

护理措施：

药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次；必要时加用氟比洛芬酯50mg静脉滴注（PRN）。用药后30分钟评估疼痛缓解情况。

非药物止痛：

指导患者取舒适体位（半卧位，膝盖微屈，减轻腹部张力）。

采用分散注意力法：如听舒缓音乐、与家属聊天、看视频等。

腹部热敷（避开伤口）：每次15-20分钟，促进局部血液