微笑唇的术后护理查房.docVIP

唇形美化术后（微笑唇）专项护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月25日15:00

地点：整形美容科病房3床

主持人：李护士长（副主任护师）

参加人员：责任护士张护士、轮转护士刘护士、实习护士王护士、美容外科赵医生

患者信息：

姓名：陈女士

年龄：28岁

床号：3床

住院号：2025120303

诊断：双侧口角上扬术（微笑唇成形术）后24小时

手术时间：2025年12月24日10:00-11:30

手术方式：经口内切口行双侧口角Z成形术+唇肌调整术

二、责任护士病情汇报

（一）术前情况

患者因“自觉口角下垂，面部缺乏亲和力”于12月23日入院，术前评估：

既往史：无高血压、糖尿病、凝血功能障碍史，无药物过敏史。

心理状态：对手术效果期待值高，但担心术后肿胀、瘢痕及恢复时间。

术前准备：完善血常规、凝血四项、传染病筛查等检查，结果正常；术前6小时禁食禁水，术区备皮（口周清洁）。

（二）术后情况

生命体征：术后24小时体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度99%（鼻导管吸氧2L/min）。

伤口情况：口内双侧口角切口处覆盖无菌纱布，少量淡红色渗出（约5ml），无活动性出血；面部肿胀明显，以上唇、口角及面颊部为主，无皮肤青紫或张力性水疱；双侧口角对称上扬，形态基本符合术前设计。

症状与主诉：

主诉：口周疼痛（NRS评分4分），张口困难（最大张口度约1.5cm），进食、说话时疼痛加重。

伴随症状：轻微口干，无头晕、恶心、呕吐等不适。

护理措施执行情况：

体位：持续抬高床头30°，减少面部充血肿胀。

饮食：术后6小时给予温凉流质饮食（如米汤、牛奶），避免过热、过硬食物。

用药：遵医嘱静脉滴注头孢呋辛钠预防感染，口服布洛芬缓释胶囊止痛（每12小时1粒）。

口腔护理：使用0.9%生理盐水棉球擦拭口腔，每日3次；指导患者用复方氯己定含漱液含漱（每次10ml，含漱2分钟后吐出，每日4次）。

三、床旁评估（护士长带领下）

（一）患者沟通与心理状态

患者神志清楚，对答切题，能准确描述疼痛部位及程度，但因面部肿胀、张口困难，表达略显费力；情绪略显焦虑，反复询问“肿胀什么时候能消”“会不会留疤”。

（二）伤口与局部检查

揭开口内纱布：切口边缘对齐良好，无红肿、渗液或脓性分泌物；用无菌棉签轻压切口周围，患者诉轻微疼痛，无硬结或波动感。

面部肿胀评估：用软尺测量面部周径（从耳屏前经口角至对侧耳屏前），术后24小时为38cm（术前为32cm），肿胀程度属于中度。

张口度测量：最大张口时上下切牙间距约1.5cm（正常成人约3.7-4.5cm），提示咀嚼肌痉挛或肿胀导致张口受限。

（三）护理操作核查

体位：患者主动保持半卧位，知晓“抬高床头可减轻肿胀”的目的。

饮食：患者已进食2次米汤，每次约100ml，未出现呛咳或吞咽困难；但表示“流质饮食没味道，想吃点带味道的东西”。

口腔护理：患者能正确含漱复方氯己定，但因张口困难，含漱时间不足1分钟，口腔黏膜略显干燥。

四、护理问题与护理措施讨论

（一）现存护理问题

护理问题

相关因素

护理目标

疼痛（NRS评分4分）

手术创伤、切口刺激、面部肿胀

术后48小时内疼痛评分降至≤3分

面部组织肿胀

手术创伤导致局部充血、淋巴回流受阻

术后72小时内面部肿胀明显减轻，周径缩小≥2cm

口腔黏膜改变（干燥）

张口困难、饮水减少、口腔清洁不彻底

口腔黏膜湿润，无溃疡或感染迹象

焦虑

担心术后效果、恢复时间及并发症

患者能说出缓解焦虑的方法，情绪稳定

知识缺乏

对术后饮食、护理及康复锻炼不了解

患者能掌握术后饮食原则及康复锻炼方法

（二）护理措施优化讨论

1.疼痛管理

现有措施：口服布洛芬缓释胶囊。

优化建议：

冷敷：术后48小时内给予面部冷敷（用冰袋包裹毛巾，避免直接接触皮肤），每次15-20分钟，每日3-4次，减轻局部充血和疼痛。

分散注意力：指导患者听轻音乐、看视频等，转移对疼痛的注意力。

疼痛评估：每4小时评估一次NRS评分，若评分≥5分，及时报告医生调整止痛方案。

2.肿胀管理

现有措施：抬高床头30°。

优化建议：

冷敷联合热敷：术后48小时内冷敷，48小时后改为温热敷（温度约40℃），促进局部血液循环，加速肿胀消退。

限制活动：指导患者避免剧烈运动、低头弯腰动作，减少面部静脉回流阻力。

饮食调整：避免辛辣、刺激性食物，减少组胺释放导致的血管扩张。

3.口腔护理

现有措施：生理盐水擦拭+复方氯己定含漱。

优化建议：

增加含漱频率：术后前3天每日含漱6次（晨起、三餐后、睡前），每次含漱时指导患者轻轻转动头部，确保含漱液接触切口周围。

口唇保湿：用无菌棉签蘸取凡士林涂抹口唇，每2小时1次，缓解口干。

避免刺激：禁止用舌头舔舐切口或用力漱口，防止切口裂开。