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肺癌患者个案护理

一、患者基本情况

患者信息：姓名：李某，性别：男，年龄：65岁，婚姻状况：已婚，文化程度：高中，职业：退休工人。

主诉：咳嗽、咳痰伴胸闷、气促2个月，加重1周。

现病史：患者2个月前无明显诱因出现咳嗽，为刺激性干咳，伴少量白色黏痰，无咯血、胸痛，自行服用“止咳药”（具体不详）后症状无明显缓解。1周前上述症状加重，出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，遂至我院就诊。

既往史：有高血压病史10年，规律服用“硝苯地平缓释片”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。

个人史：吸烟史40年，平均每天20支，未戒烟；饮酒史30年，平均每天饮白酒约100ml，已戒酒5年。

家族史：父亲因“肺癌”去世，母亲健在，否认其他家族遗传性疾病史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神尚可，体型偏瘦，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤减弱，双肺叩诊呈清音，双肺下界移动度减小，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查：胸部CT示：右肺上叶占位性病变，大小约3.5cm×4.0cm，边界不清，呈分叶状，可见毛刺征，增强扫描可见不均匀强化，考虑肺癌可能性大；双肺多发结节影，考虑转移瘤；右侧胸腔少量积液。纤维支气管镜检查示：右肺上叶支气管开口处可见新生物，堵塞管腔，取活检送病理检查。病理结果示：（右肺上叶）鳞状细胞癌。肿瘤标志物检查示：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）10.2ng/ml，神经元特异性烯醇化酶（NSE）18.5ng/ml，均高于正常参考值。

诊断：1.右肺上叶鳞状细胞癌（cT2N1M1a，Ⅳ期）；2.双肺转移瘤；3.右侧胸腔积液；4.高血压病2级（很高危）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统：患者咳嗽、咳痰，痰液黏稠不易咳出，活动后胸闷、气促，休息后可缓解。双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音。胸部CT示右侧胸腔少量积液。

循环系统：患者有高血压病史10年，规律服用降压药，血压控制尚可。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

消化系统：患者食欲尚可，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适。

泌尿系统：患者无尿频、尿急、尿痛等不适，尿量正常。

神经系统：患者神志清楚，精神尚可，无头痛、头晕、肢体麻木等不适。

营养状况：患者体型偏瘦，体重指数（BMI）为18.2kg/m2，低于正常参考值（18.5-23.9kg/m2）。血清白蛋白35g/L，略低于正常参考值（35-50g/L）。

（二）心理社会功能评估

心理状态：患者得知自己患有肺癌后，出现焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后，对治疗缺乏信心。

社会支持系统：患者已婚，妻子对其关心照顾，子女均在外地工作，定期回家探望。患者有一定的经济基础，能够承担治疗费用。

（三）疾病相关评估

肿瘤分期：根据患者的病理结果和影像学检查，诊断为右肺上叶鳞状细胞癌（cT2N1M1a，Ⅳ期），属于晚期肺癌。

治疗方案：患者目前已无手术指征，拟行化疗联合靶向治疗。

三、护理问题

气体交换受损：与肿瘤压迫气道、胸腔积液导致肺组织受压有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

焦虑：与担心疾病预后、治疗效果有关。

营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗、食欲减退有关。

疼痛：与肿瘤侵犯胸膜、骨转移有关（患者目前未出现明显疼痛，但需提前预防）。

有感染的危险：与机体抵抗力下降、化疗后骨髓抑制有关。

知识缺乏：与缺乏肺癌治疗、护理及康复相关知识有关。

四、护理目标

患者呼吸困难症状减轻，呼吸频率、节律恢复正常，血氧饱和度维持在90%以上。

患者能够有效咳嗽、咳痰，呼吸道通畅，肺部啰音减少或消失。

患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

患者营养状况改善，体重增加，血清白蛋白水平恢复正常。

患者疼痛得到有效控制，无明显疼痛不适。

患者无感染发生，体温正常，血常规指标正常。

患者及家属能够掌握肺癌治疗、护理及康复相关知识。

五、护理措施

（一）气体交换受损的护理

体位护理：指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位或端坐位，以利于呼吸。

氧疗护理：根据患者的血氧饱和度情况，给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量一般为2-4L/min，维持血氧饱和度在90%以上。

呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸等呼吸功能锻炼，以增强呼吸肌的力量，改善呼吸功能。

病情观察：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，如有异常及时报告医生处理。

胸腔积液的护理：如患者