脾切除手术后护理查房.docVIP

脾切除术后患者护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：45岁

床号：普外科3床

住院号：2025061203

诊断：外伤性脾破裂，行脾切除术

手术日期：2025年6月10日

查房日期：2025年6月12日

二、病史回顾

患者因“高处坠落致左上腹疼痛4小时”入院。入院时神志清楚，面色苍白，心率110次/分，血压85/55mmHg，腹部CT提示脾破裂、腹腔积液。急诊行剖腹探查+脾切除术，术中出血约800ml，输血400ml。术后转入ICU监护，24小时后转回普通病房。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：37.8℃（低热，考虑术后吸收热）

心率：95次/分

血压：110/70mmHg

呼吸：18次/分

血氧饱和度：98%（鼻导管吸氧3L/min）

（二）伤口及引流情况

腹部切口：敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。

腹腔引流管：引流出淡红色液体约100ml/24h，引流管通畅，固定良好。

导尿管：尿液清亮，约1500ml/24h，已夹闭训练膀胱功能。

（三）实验室检查结果

项目

结果

参考值

血红蛋白（Hb）

105g/L

120-160g/L

白细胞（WBC）

12×10?/L

4-10×10?/L

血小板（PLT）

350×10?/L

100-300×10?/L

血淀粉酶

80U/L

35-135U/L

（四）患者主观感受

疼痛：腹部切口疼痛，NRS评分4分