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2022ERAS指南：肝移植围术期护理肝移植围术期全程优化方案

目录第一章第二章第三章术前评估与准备术中管理术后即时护理

目录第四章第五章第六章并发症预防与处理康复期护理干预长期随访与维护

术前评估与准备1.

患者健康状况筛查心肺功能评估：通过心肺运动试验（CPET）客观评价患者心肺功能，监测心电图和呼吸功能，确保患者能耐受手术应激。终末期肝病患者需特别关注高动力循环状态和潜在的心室功能不全。肝功能与疾病严重度分级：采用Child-Turcotte-Pugh（CTP）分级和MELD评分评估肝脏储备功能，CTP≥7分或MELD评分较高者优先移植。需结合腹水、肝性脑病等并发症综合判断预后。合并症筛查：重点排查冠心病（CAD）、门脉性肺动脉高压（POPH）及肝肺综合征（HPS）。中重度POPH（平均肺动脉压35mmHg）或HPS伴低氧血症者需个体化风险评估。

营养风险筛查入院24小时内完成NRS-2002筛查，有风险者进一步营养评定（如SGA）。营养不良患者术前需补充蛋白质（非肿瘤患者≥18g/餐，肿瘤患者≥25g/餐）。蛋白质与热量目标术后早期恢复经口进食，目标量为25-30kcal/(kg·d)和1.5-2.0g/(kg·d)蛋白质。口服不足50%目标量时需管饲肠内营养支持。出院后营养延续严重营养不良者出院后继续ONS强化蛋白质补充3-6个月，4级手术患者推荐ONS≥8周。术前代谢准备缩短禁食时间，术前10h和2h分别口服12.5%碳水化合物饮品800mL和400mL，减少胰岛素抵抗及应激反应。麻醉前2h可饮≤500mL透明液体。营养支持与饮食调整

心理与社会支持评估筛查焦虑、抑郁等情绪障碍，终末期肝病患者因长期疾病负担易出现心理问题，需心理科介入干预。心理状态评估评估家庭照护能力、经济状况及术后随访依从性，确保患者具备长期康复支持条件。社会支持系统调查采用Fried表型衰弱量表或FRAIL量表筛查衰弱状态，结合6分钟步行试验（6-MWT）和握力测试（男性28kg、女性18kg提示肌少症风险）制定个体化康复计划。衰弱与运动能力评估

术中管理2.

个体化药物选择根据患者肝功能分级（如Child-Pugh评分）调整麻醉药物剂量，优先选择不经肝脏代谢的短效药物（如瑞芬太尼、顺式阿曲库铵），避免加重肝损伤。多模式镇痛策略联合区域神经阻滞（如腹横肌平面阻滞）与全身麻醉，减少阿片类药物用量，降低术后谵妄风险。器官保护措施采用丙泊酚或七氟醚维持麻醉，利用其抗氧化特性减轻肝脏缺血-再灌注损伤，同时维持适度低中心静脉压（CVP5mmHg）以减少术中出血。麻醉方案制定

温度控制设备配备加温毯、液体加温仪及暖风装置，维持患者核心体温36℃，防止低温导致的凝血功能障碍。快速输液系统建立至少两条大口径（≥16G）静脉通路，配置加压输血装置，保证输血速度≥500ml/min以应对大出血。特殊器械准备备齐肝移植专用血管吻合器械、超声吸引刀（CUSA）及术中超声设备，确保血管重建精度。手术室环境与设备准备

ChildC级患者血流动力学波动显著:T3时点mPAP达峰值32.7mmHg，较基线T1上升29.2%，显著高于ChildA/B级数据（文献值25mmHg），提示肺循环高压风险。门静脉阻断期氧代谢恶化:T3-T4阶段DO2降至450ml/min/m2（较T1下降18.2%），SVRI同步上升15%，反映肝脏血流阻断导致全身氧供需失衡。血管阻力指数反向变化:PVRI在T4达峰值较T1增长40%，而SVRI在同期增长25%，显示肺循环与体循环阻力对手术刺激的非对称反应。血流动力学恢复延迟:术毕T6时mPAP仍高于基线4.7%，提示ChildC级患者心血管功能恢复需更长时间监测。血流动力学监测

术后即时护理3.

生命体征与器官功能监测持续循环监测：采用有创动脉压监测结合每15-30分钟无创血压测量，维持平均动脉压≥65mmHg以保证移植肝灌注，同步观察中心静脉压变化评估血容量状态。特别注意术后24小时内血压骤降可能提示腹腔出血或心功能不全。多参数体温追踪：术后72小时内每2小时测量腋温，区分吸收热（37.5-38.5℃）与感染性发热（＞38.5℃）。体温曲线异常需结合血培养、降钙素原检测，警惕胆道感染或移植肝原发性无功能。肝功能动态评估：每日检测ALT、AST、胆红素及凝血酶原时间，结合多普勒超声评估肝动脉血流。转氨酶骤升伴胆汁淤积需排除急性排斥反应或血管并发症，凝血功能延迟恢复提示合成功能障碍。

多模式镇痛方案联合硬膜外阻滞与对乙酰氨基酚静脉给药，避免使用非甾体抗炎药以防肝肾毒性。疼痛评分控制在3分以下，同时监测阿片类药物导致的呼吸抑制风险。肺功能康复训练术后6小时开始激励式肺量计训练，每日3组每组10次深呼吸。对于痰液潴留者采用振动排痰仪辅助