肾部裂伤的护理个案.docVIP

肾部裂伤患者的个案护理报告

一、病例基本情况

患者男性，35岁，因“高处坠落致右侧腰腹部疼痛伴肉眼血尿2小时”入院。患者2小时前在工地作业时不慎从约3米高处坠落，右侧腰腹部撞击地面凸起物，当即出现右侧腰腹部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐胃内容物1次，无头晕、意识障碍。伤后自行排尿，尿液呈鲜红色肉眼血尿，量约200ml。急诊行腹部CT检查提示：右侧肾裂伤（肾周血肿形成，裂伤深度约1.5cm，未累及集合系统），右侧腰大肌挫伤。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度为7分，疼痛部位固定于右侧腰腹部，活动或变换体位时疼痛加剧，按压肾区有明显压痛及叩击痛。

血尿评估：患者入院时尿液呈鲜红色，每小时尿量约50ml，尿色无明显变淡趋势。

生命体征动态监测：入院后持续心电监护，每30分钟测量血压、脉搏、呼吸1次。入院1小时后，患者脉搏升至105次/分，血压降至110/70mmHg，提示可能存在隐性出血风险。

腹部体征：右侧腰腹部肿胀明显，局部皮肤青紫，腹软，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音正常。

（二）心理社会评估

患者因突发外伤入院，对病情严重程度及预后存在担忧，表现为焦虑、烦躁，反复询问“会不会影响以后肾功能