腹胀便秘护理问题及个案.docVIP

腹胀便秘个案护理

一、病例介绍

患者张女士，65岁，因“反复腹胀、便秘2年，加重1周”入院。患者2年前无明显诱因出现腹胀，伴排便困难，每3-5天排便1次，大便干结呈羊粪状，排便时需用力，偶有肛门坠胀感。曾自行服用“乳果糖”“开塞露”等药物，症状可暂时缓解，但停药后易复发。1周前因饮食不规律（进食较多油腻食物），腹胀、便秘症状加重，伴腹痛、食欲减退，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史10年，规律服用“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，约2次/分。肛门指检：直肠空虚，未触及肿块，指套退出无染血。

辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖均正常；腹部立位平片未见液气平面；肠镜检查示结肠黏膜未见明显异常。

二、护理评估

（一）生理评估

排便情况：患者近1周排便间隔延长至5-7天，大便干结，排便费力，每次排便时间约30分钟，伴肛门坠胀感。

腹部症状：腹胀明显，腹部膨隆，肠鸣音减弱。

营养状况：食欲减退，近1周体重无明显变化。

生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压均正常。

（二）心理社会评估

患者因长期腹胀、便秘，生活质量受到影响，存在焦虑情绪，担心病情加重。家属