心力衰竭相关护理个案.docVIP

慢性心力衰竭合并肺部感染患者的个案护理

一、病例概况

患者基本信息：李XX，男性，72岁，退休教师。

主诉：反复胸闷、气促5年，加重伴咳嗽、咳痰1周。

现病史：患者5年前因活动后胸闷、气促诊断为“扩张型心肌病，慢性心力衰竭”，长期规律服用“呋塞米、螺内酯、美托洛尔、培哚普利”等药物。1周前受凉后出现咳嗽、咳黄色黏痰，伴胸闷、气促明显加重，夜间不能平卧，双下肢水肿，遂入院治疗。

既往史：高血压病史20年，最高血压180/100mmHg，规律服用“硝苯地平控释片”，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等病史。

入院查体：T38.2℃，P110次/分，R28次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音及哮鸣音，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查：血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；BNP1500pg/ml（正常100pg/ml）；胸部CT：双肺多发斑片状阴影，考虑肺部感染，心影增大。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：患者心率增快，血压升高，颈静脉怒张，双下肢水肿，提示心功能不全加重。

呼吸系统：患者呼吸急促，口唇发绀，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音，提示肺部感染导致呼吸功能受损。

体温：患者体温升高，提示存在感染。

营养状况：患者