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肺癌切除手术后护理个案

一、个案基本信息

患者姓名：李某

性别：男

年龄：62岁

住院号：2025041208

入院时间：2025年4月12日

主诉：咳嗽伴痰中带血1个月，确诊右肺上叶腺癌1周

现病史：患者1个月前无明显诱因出现刺激性干咳，偶伴痰中带血丝，无胸痛、气促等症状。当地医院胸部CT示“右肺上叶占位性病变，大小约3.5cm×2.8cm”，支气管镜活检病理提示“腺癌”。为进一步治疗收入院，完善术前检查后，于2025年4月15日在全麻下行胸腔镜下右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。

个人史：吸烟史40年，平均20支/日，已戒烟1周；否认饮酒史。

家族史：父亲因“肺癌”去世，母亲健康。

二、护理评估

（一）术前评估

生理评估

生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO?96%（未吸氧）。

肺部功能：FEV?/FVC72%（轻度下降），6分钟步行试验450m（提示轻度运动耐力下降）。

实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能均正常；肿瘤标志物CEA12.5ng/mL（轻度升高），CYFRA21-15.8ng/mL（升高）。

心理状态：患者因担心手术风险及预后，出现焦虑情绪，SAS评分58分（中度焦虑）。

社会支持评估

家属陪伴：配偶及子女均能全程陪护，经济条件良好，对治疗方案配合度高。

（二）术后评估（以术后24小时为例）

生命体征

T37.8℃（低热，考虑术后吸收热），P92次/分，R22次/分，BP140/90mmHg，SpO?93%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口与引流

手术切口：右侧胸壁3个胸腔镜小切口，敷料干燥，无渗血渗液；切口周围轻度肿胀，压痛（+）。

胸腔闭式引流：右侧胸腔置管2根（上管排气、下管排液），引流液呈淡红色血性，量约200mL（术后24小时累计）；引流管通畅，水柱波动3-5cm，无气泡溢出（提示肺复张良好）。

症状与体征

疼痛：术侧胸痛，NRS评分6分（中度疼痛），咳嗽及翻身时加重。

呼吸功能：呼吸浅快，偶有咳嗽，痰液黏稠不易咳出；双肺呼吸音不对称，右肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音。

循环功能：心率偏快，四肢末梢温暖，尿量约800mL（术后24小时）。

心理与认知

患者因疼痛及对术后恢复的不确定感，焦虑加重，频繁询问“什么时候能下床”“会不会复发”等问题。

三、护理问题

根据术后评估，确定以下优先护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

气体交换受损

肺组织切除、疼痛导致呼吸浅快、痰液潴留

高

疼痛（胸痛）

手术创伤、引流管刺激

高

焦虑

担心手术效果及预后、疼痛不适

中

清理呼吸道无效

痰液黏稠、疼痛导致不敢咳嗽

中

知识缺乏

缺乏术后康复及自我护理知识

低

潜在并发症：肺部感染

痰液潴留、机体抵抗力下降

潜在

潜在并发症：胸腔出血

手术创面渗血、凝血功能异常

潜在

四、护理措施

（一）针对“气体交换受损”的护理

目标：术后72小时内SpO?维持在95%以上，呼吸频率12-20次/分，无气促、发绀。

氧疗护理

持续鼻导管吸氧3-5L/min，监测SpO?变化，若SpO?＜93%或呼吸急促，及时通知医生调整氧浓度。

每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润，避免黏膜损伤。

呼吸功能训练

腹式呼吸：指导患者取半卧位，双手分别置于腹部和胸部，用鼻深吸气（腹部隆起），用嘴慢呼气（腹部收缩），每次10-15分钟，每日3次。

有效咳嗽训练：协助患者取坐位，身体前倾，双手环抱胸部（或用枕头按压术侧胸部减轻疼痛），深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。每日训练4-6次，每次5分钟。

呼吸功能锻炼器：术后第1天开始使用，指导患者深吸气后缓慢呼气，使浮球维持在目标刻度（初始目标：600mL，逐渐增加至1000mL），每日3次，每次10分钟。

体位护理

术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧；6小时后取半卧位（床头抬高30-45°），以利于呼吸及引流。

每2小时协助翻身1次（翻身时用手固定引流管，避免牵拉），鼓励术侧卧位与平卧位交替，促进肺扩张。

（二）针对“疼痛（胸痛）”的护理

目标：术后48小时内NRS评分降至3分以下，患者能主动配合呼吸训练。

药物镇痛

遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCA）：吗啡10mg+生理盐水至100mL，背景剂量1mL/h，单次按压剂量0.5mL，锁定时间15分钟。

若PCA效果不佳（NRS＞4分），追加非甾体类镇痛药（如氟比洛芬酯50mgivq12h）。

观察镇痛效果及不良反应（如恶心、呕吐、呼吸抑制），若出现呼吸频率＜10次/分，立即停用吗啡并给予纳洛酮拮抗。