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开放性骨折手术后的护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：38岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年10月12日

主诉：右小腿被重物砸伤后疼痛、出血、活动受限2小时

现病史：

患者2小时前在工地作业时，右小腿被坠落的钢管砸伤，当即出现剧烈疼痛、伤口大量出血，右小腿畸形、无法活动。工友立即用布条加压包扎伤口后，送至我院急诊科。急诊行X线检查示：右胫腓骨中下段开放性粉碎性骨折（Gustilo-Anderson分型ⅢA型），伤口污染程度较重（可见泥沙、铁锈等异物）。急诊予补液、破伤风抗毒素注射后，紧急转入骨科行手术治疗。

既往史：

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术史。

手术情况：

2025年10月12日在全麻下行右胫腓骨开放性骨折清创+外固定架固定术+VSD负压引流术。术中彻底清除伤口内异物及失活组织，用生理盐水、过氧化氢、聚维酮碘反复冲洗伤口（累计冲洗量12000ml），随后行外固定架固定骨折端，覆盖VSD敷料并连接负压引流装置（负压值设置为-125mmHg）。手术时长约2.5小时，术中出血约300ml，未输血。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口与引流：右小腿外固定架固定在位，VSD敷料贴合紧密，引流管通畅，引出淡红色血性液体约50ml；伤口周围皮肤稍肿胀，皮温略高，足背动脉搏动可触及（+），足趾活动正常，感觉无明显异常。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，患者主诉伤口疼痛评分为6分（“疼痛明显，影响睡眠”）。

实验室指标：术后血常规示白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%），提示存在术后应激性炎症反应；血红蛋白120g/L（参考值120-160g/L），血小板正常。

（二）心理与社会评估

患者因意外受伤导致工作中断，担心骨折愈合不良影响未来生活，且对术后外固定架及VSD装置存在陌生感，表现出焦虑情绪（汉密尔顿焦虑量表HAMA评分14分，中度焦虑）。其家属对护理知识了解较少，存在“担心伤口感染”“不知道如何协助患者活动”等困惑。

三、术后护理问题与护理措施

（一）疼痛管理：与手术创伤、外固定架刺激有关

护理目标：患者术后72小时内疼痛评分降至3分以下，睡眠不受影响。

护理措施：

药物镇痛：遵医嘱予静脉自控镇痛（PCA）泵持续输注氟比洛芬酯（50mg/次，锁定时间15分钟），并在患者疼痛评分≥4分时，追加口服塞来昔布胶囊（200mg/次，q12h）。用药后密切观察患者有无恶心、呕吐、头晕等不良反应（本例患者未出现不良反应）。

非药物镇痛：

指导患者采用深呼吸放松法（缓慢吸气4秒→屏息2秒→缓慢呼气6秒），每次10分钟，每日3次；

转移注意力：让患者听舒缓音乐、与家属聊天，减少对疼痛的关注；

调整体位：抬高右下肢15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀对神经的压迫（注意避免外固定架受压）。

疼痛评估：每2小时评估1次疼痛评分，记录镇痛效果，及时调整护理方案。

护理效果：术后24小时患者疼痛评分降至4分，48小时降至2分，睡眠恢复正常。

（二）伤口与引流管护理：与开放性伤口感染风险高、VSD装置需维持有效负压有关

护理目标：术后2周内伤口无红肿、渗液，VSD负压维持有效，无感染发生。

护理措施：

VSD装置管理：

每日检查VSD敷料是否塌陷、有无漏气（若敷料鼓起或听到“嘶嘶声”，提示负压失效），确保负压值维持在-100至-150mmHg之间；

保持引流管通畅，避免扭曲、受压、折叠，每日更换引流瓶（严格无菌操作），记录引流液的颜色、量、性状（正常情况下，引流液由血性逐渐转为淡血性，量逐日减少）；

若引流液突然增多、颜色变浑浊或出现异味，立即报告医生（本例患者术后3天引流液量降至10ml/日，颜色为淡粉色，无异常）。

外固定架护理：

每日用75%酒精消毒外固定架针孔处皮肤，清除针孔周围血痂，保持针孔干燥；

观察针孔处有无红肿、渗液（若出现脓性渗液，提示针道感染），定期监测体温及血常规（术后3天复查白细胞降至9.5×10?/L）。

伤口观察：

每日观察伤口周围皮肤温度、颜色、肿胀程度，若出现皮肤发紫、皮温降低，提示可能存在血液循环障碍，需立即报告医生；

严格执行无菌操作，换药时戴无菌手套、铺无菌巾，避免交叉感染。

护理效果：术后7天拆除VSD装置时，伤口肉芽组织新鲜（呈淡红色、颗粒均匀），无感染迹象；外固定架针孔处干燥，无红肿渗液。

（三）肢体功能维护：与骨折固定后活动受限、担心骨折移位有关

护理目标：患者术后1周内可独立完成踝泵运动，术后2周内右下肢肌力维持在4级以上，无肌肉萎缩