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主动脉瘤破裂手术后护理个案

一、患者基本情况

患者男性，58岁，因“突发胸背部撕裂样疼痛2小时”急诊入院。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期不规则服用硝苯地平片；吸烟史30年，每日约20支。入院时意识清楚，面色苍白，大汗淋漓，血压85/50mmHg，心率125次/分，呼吸28次/分，SpO?92%（鼻导管吸氧5L/min）。急诊CTA提示：主动脉夹层（StanfordA型）合并升主动脉瘤破裂，破口位于升主动脉根部，假腔内可见大量血栓形成，双侧胸腔少量积液。

二、术前病情与紧急处理

患者入院时处于失血性休克代偿期，胸背部疼痛VAS评分8分，伴烦躁不安。紧急处理措施包括：①立即建立两条外周静脉通路，快速输注平衡盐溶液1500ml，同时交叉配血准备输血；②静脉泵入去甲肾上腺素维持收缩压在90~100mmHg（避免血压过高加重主动脉壁压力）；③静脉注射吗啡5mg缓解疼痛，降低交感神经兴奋；④紧急完善血常规、凝血功能、肝肾功能等检查，血红蛋白68g/L，凝血酶原时间（PT）16.2s，国际标准化比值（INR）1.35；⑤联系心脏外科团队紧急术前讨论，决定行升主动脉置换+主动脉瓣成形+全弓置换术，术前30分钟静脉注射头孢呋辛1.5g预防感染。

三、手术过程概述

患者于入院后3小时在全麻体外循环（CPB）下手术。手术历时6小时15分钟，CPB时间185分钟，主动脉阻断时间120分钟。术中探查见升主动脉瘤体直径约6.5cm，破口长约1.2cm，累及主动脉瓣环致瓣叶脱垂（中度关闭不全）。手术步骤包括：①建立CPB后阻断升主动脉，纵行切开瘤体，清除假腔内血栓；②置换升主动脉人工血管（直径26mm），采用4-0Prolene线连续缝合吻合口；③行主动脉瓣成形术（瓣环环缩+瓣叶修复）；④置换主动脉全弓（人工血管直径24mm），并于左锁骨下动脉远端行“象鼻”支架植入；⑤开放主动脉阻断后，心脏自动复跳，辅助循环30分钟后顺利停机。术中输注红细胞8U、血浆1200ml、血小板1治疗量，出血约1500ml，尿量800ml。

四、术后护理措施

术后患者转入心脏外科ICU，带气管插管接呼吸机辅助通气，留置有创动脉血压监测管、中心静脉导管（CVC）、漂浮导管（Swan-Ganz）、心包纵隔引流管、胃管、导尿管及临时起搏器导线。护理过程分急性期（术后0~72小时）和恢复期（术后72小时至出院）两个阶段，重点关注生命体征、并发症预防、管道管理及患者舒适度。

（一）急性期护理（术后0~72小时）

此阶段患者处于循环、呼吸功能不稳定期，需严密监测器官功能，预防低心排血量综合征、出血、感染等早期并发症。

生命体征与循环功能监测

持续有创动脉血压监测，每15分钟记录一次，维持收缩压90~110mmHg、平均动脉压（MAP）65~75mmHg（避免血压过高增加吻合口张力，过低影响器官灌注）。

漂浮导管监测：每小时记录心输出量（CO）、心脏指数（CI）、肺毛细血管楔压（PCWP）及外周血管阻力（SVR）。术后2小时CI为2.0L/(min·m2)，PCWP18mmHg，遵医嘱泵入多巴胺5μg/(kg·min)及硝酸甘油0.5μg/(kg·min)，24小时后CI升至2.8L/(min·m2)，PCWP降至12mmHg。

心率与心律监测：临时起搏器设置为“VVI模式”，起搏频率60次/分，密切观察有无室性早搏、房室传导阻滞等心律失常，术后12小时患者自主心率恢复至75次/分，顺利拔除起搏器导线。

出血与凝血功能管理

心包纵隔引流管护理：每30分钟挤压一次，记录引流液颜色、量及性状。术后6小时内引流液量约800ml（淡红色血性液体），遵医嘱输注新鲜冰冻血浆400ml及血小板1治疗量，同时静脉泵入氨甲环酸1g/h（持续24小时）。术后12小时引流液量减少至150ml/h，48小时后降至50ml/d以下，72小时顺利拔除引流管。

实验室指标监测：每4小时复查血常规、凝血功能，维持血红蛋白100g/L，PT15s，INR1.5~2.0（术后需口服华法林抗凝，过渡期重叠使用低分子肝素）。

呼吸功能支持与肺部护理

呼吸机辅助通气：采用同步间歇指令通气（SIMV）模式，参数设置为潮气量6ml/kg、呼吸频率12次/分、FiO?40%、PEEP5cmH?O。每2小时监测动脉血气，术后6小时血气分析：pH7.38，PaO?95mmHg，PaCO?42mmHg，SpO?98%，24小时后改为压力支持通气（PSV），48小时成功脱机拔管。

肺部物理治疗：每2小时翻身、拍背，指导患者深呼吸及有效咳嗽（拔管后），每日行胸部物理治疗2次，预防肺不张。

管道护理

中心静脉导管（CVC）：每日更换敷料，采用无菌透明敷贴固定，输液前后用生理盐水脉冲