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弥漫性轴索损伤诊治体会(附32例报告)

【摘要】目的：分析总结弥漫性轴索损伤（DAI）的诊断、治疗特点。方法：总结本院32例诊断弥漫性轴索损伤患者的受伤方式、临床表现、影像学及治疗特点进行分析。结果：死亡16例，植物生存4例，重残6例，轻残2例，恢复良好4例。结论：弥漫性轴索损伤具有意识障碍严重，诊断和治疗困难，预后差，其致残率、植物生存发生率及病死率极高等特点，应结合病人的具体情况采用综合治疗和个体化治疗，其预后与DAI严重程度密切相关。

【关键词】脑弥漫性轴索损伤；诊断；治疗

【中图分类号】R651.1【文献标识码】B【文章编号】1004-7484（2014）05-3193-01

弥漫性轴索损伤（diffuseaxonalinjury，DAI）是外伤直接引起的脑白质广泛性损伤，是一种原发性脑损伤，也是闭合性颅脑损伤的严重类型之一，有较高的病死率和致残率。既往依赖病理学诊断，近年来由于CT、MRI广泛应用，使临床诊断成为可能。充分认识DAI的发病机制、临床表现及影像学特点有助于提高诊治水平。本文对2012年5月至2014年2月收治的32例诊断弥漫性轴索损伤患者的临床资料及有关文献进行分析总结。

1资料与方法

1.1一般资料

男20例，女12例，年龄17～58岁，平均31.5岁，入院时全部患者均处于昏迷状态，GCS评分3～5分22例，6～8分10例，交通事故21例，坠落伤6例，打击伤5例。

1.2诊断标准

本组病例入院均行头颅CT检查，其中25例行头颅MRI检查，采用国内通用的诊断标准：①明确的头部加速或减速外伤史。②伤后持续昏迷且时间大于6小时或长期植物状态生存，或者清醒后伴有严重的神经功能障碍。③生命体征紊乱，四肢肌力增高，有单侧或双侧锥体束征。③CT或MRI检查可见大脑皮髓质交界区、胼胝体、基底核、脑干或小脑多发散在性出血灶（直径2cm）或挫裂伤灶。⑤无明显颅内压增高的表现或影像学检查末发现阳性征象。⑥后期出现明显的脑萎缩，尤其以丘脑萎缩明显。

1.3影像学表现

大脑半球皮质髓质交界处小出血灶17例（直径2cm），脑干小出血灶18例，胼胝体出血15例，弥性脑肿胀28例，脑池及蛛网膜下腔出血18例，脑室出血10例；单一病灶损伤10例，多处病灶损伤22例。

1.4治疗方法

患者入院后予以神经外科重危患者常规措施，包括：吸

（1）保持呼吸道畅通：尽早行气管切开，气管切开可防止因气道不畅或肺部炎征导致颅内压升高加重病情。甚至打断自主呼吸以呼吸机辅助呼吸，尽快改善缺氧状态，纠正低氧血症。（2）亚低温疗法：可降低脑代谢率，减轻脑水肿，降低颅内压，保护脑功能，有效地改善病人预后转归，降低病死率，显著提高了恢复的良好率[3]。（3）尽早应用钙离子拮抗剂：研究表明脑外伤后神经元胞体及轴突内严重的钙离子超载是导致弥漫性轴索损伤发生发展的重要因素，早期使用钙离子拮抗剂尼莫地平、尼卡地平能改善微循环，减轻钙超载现象[4]。（4）预防并发症发生：伤后机体可出现一系列的应激反应，可导致消化道出血和血糖升高等，反过来，这些并发症又可继发加重脑损伤，形成恶性循环。因此，早期应用胰岛素控制血糖及留置胃管和抑酸药物，以保护胃肠道黏膜及功能完整，加强营养，预防应激性溃疡的发生尤其重要。另外如肾功能衰竭、坠积性肺炎、电解质紊乱等。一旦发生易导致病人多器官功能衰竭而死亡。（5）在诊治过程，要密切观察：及时复查CT，CT提示第三脑室和基底池严重受压或消失，中线结构移位的患者可采取手术双侧大骨瓣减压。发现一侧大脑半球肿胀或水肿，中线结构明显移位，应及时中转手术：清除血肿，去骨瓣减压。（6）高压氧治疗：高压氧治疗能够提高血氧饱和度，脑细胞供氧量增加，有利脑细胞恢复，改善脑干功能，激活网状上行系统，从而促进患者早日苏醒；加强脑血管收缩，降低血管的通透性，减少渗出，促进脑水肿的吸收；早期促进可逆细胞的恢复，晚期促进毛细血管的形成和侧支循环的建立，改善急性期的病理变化，打破脑缺氧）脑水肿恶性循环，从而保护和促进神经功能恢复[5]。（7）应用外源性神经生长因子和营养因子可明显促进轴索再生$神经细胞修复以及神经通路重建[6]。

DAI顸后取决于轴索损伤的范围和程度，与入院时GCS评分、瞳孔表现、年龄及脑出血灶部位等明显相关。

参考文献：

[1]惠国桢.吴思荣.弥漫性脑损伤的研究与治疗[J].中华创伤杂志.2004.20：323-324.

[2]江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学[M]1上海：第二军医大学出版社，1999：212-215.

[3]吕达石，张赛，陈荷红，等.亚低温治疗重型颅脑损伤的临床疗效[J].中华神经外科杂志，2000，16