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口腔术后清洁护理查房记录

一、查房时间与地点

时间：2025年12月25日15:00

地点：口腔科病房3床

主持人：张护士长

参加人员：李护士、王护士、实习护士小陈、责任护士小刘

二、患者基本情况

患者姓名：王某

性别：男

年龄：45岁

住院号：202512003

诊断：右侧下颌骨囊肿术后

手术时间：2025年12月20日

术后天数：5天

病情摘要

患者因“右侧下颌骨反复肿胀疼痛1年”入院，经CT检查确诊为右侧下颌骨囊肿，于12月20日在全麻下行“右侧下颌骨囊肿刮治术+颌骨修整术”。术后给予抗生素预防感染、止血、止痛等对症治疗。目前患者生命体征平稳，伤口无明显渗血渗液，面部肿胀较前减轻，但主诉口腔内有异味，进食时疼痛明显。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

伤口情况：右侧下颌骨手术区域敷料干燥，无渗血渗液，局部轻度肿胀，触痛（+），张口度约2指。

口腔情况：口腔黏膜轻度充血，舌苔厚腻，右侧颊部可见手术切口缝线，口腔内有明显异味，pH值约6.5。

饮食情况：患者目前进食流质饮食，如牛奶、米汤等，每日进食量约500ml，主诉进食时伤口疼痛，影响食欲。

排泄情况：大便正常，每日1次，小便正常。

（二）心理评估

患者对术后恢复情况存在担忧，担心伤口感染影响愈合，对口腔清洁方法掌握不佳，存在焦虑情绪。

（三）社会评估

患者家属对其关心照顾，能积极配合护理工作，但对口腔术后护理知识了解较少。

四、护理问题

口腔黏膜受损：与手术创伤、口腔卫生不良有关。

疼痛：与手术切口、口腔清洁刺激有关。

焦虑：与担心术后恢复、缺乏口腔护理知识有关。

营养失调：低于机体需要量，与进食疼痛、食欲下降有关。

五、护理措施及效果评价

（一）口腔清洁护理

护理措施

指导正确漱口：每日三餐后及睡前，使用0.9%生理盐水或复方氯己定含漱液漱口，每次含漱时间不少于3分钟。指导患者头部偏向健侧，避免漱口液刺激伤口。

口腔擦拭：对于无法有效漱口的区域，使用无菌纱布蘸取生理盐水轻轻擦拭口腔黏膜、牙齿表面及舌苔，每日2次。

保持口腔湿润：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，必要时使用人工唾液湿润口腔。

效果评价

经过3天护理，患者口腔异味明显减轻，舌苔变薄，口腔黏膜充血情况改善。

（二）疼痛护理

护理措施

药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，观察用药效果。

非药物止痛：指导患者采用听音乐、深呼吸等放松方法缓解疼痛，避免进食过热、过硬食物刺激伤口。

口腔清洁时的疼痛护理：在进行口腔擦拭时，动作轻柔，避免触碰手术切口，必要时在清洁前30分钟给予止痛药。

效果评价

患者主诉疼痛评分从术后3天的6分降至目前的3分，进食时疼痛明显减轻。

（三）心理护理

护理措施

心理支持：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向其解释术后恢复过程，减轻焦虑情绪。

知识宣教：采用图文并茂的方式，向患者及家属讲解口腔术后清洁护理的重要性、方法及注意事项，发放健康宣教手册。

鼓励参与：鼓励患者积极参与护理过程，如自行漱口、观察伤口情况等，增强其自我护理能力。

效果评价

患者焦虑情绪明显缓解，能主动配合护理工作，对口腔护理知识的掌握程度提高。

（四）营养支持

护理措施

饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素的流质饮食，如鸡蛋羹、蔬菜汁、果汁等，每日分5-6次进食，避免食物温度过高。

营养补充：遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次，补充营养。

促进食欲：创造良好的进食环境，鼓励家属陪伴进食，根据患者口味调整食物种类。

效果评价

患者每日进食量增至800ml左右，体重无明显下降，营养状况有所改善。

六、护理难点与讨论

（一）护理难点

口腔清洁的有效性：由于患者张口度受限，部分区域难以清洁到位，容易导致口腔感染。

疼痛与口腔清洁的矛盾：口腔清洁过程中容易刺激伤口，加重疼痛，导致患者对口腔清洁产生抵触情绪。

（二）讨论与建议

改进口腔清洁方法：对于张口度受限的患者，可采用口腔冲洗器进行口腔清洁，将冲洗液温度控制在38-40℃，压力适中，避免刺激伤口。

优化疼痛管理：在口腔清洁前30分钟给予止痛药，清洁时动作轻柔，可采用分区域清洁的方法，减少对伤口的刺激。

加强健康教育：采用视频、动画等直观方式，向患者及家属讲解口腔术后护理知识，提高其依从性。

七、护理指导与健康教育

（一）口腔清洁指导

漱口方法：饭后及睡前用温盐水或含漱液漱口，含漱时头偏向健侧，使漱口液充分接触患侧口腔，每次含漱时间不少于3分钟。

刷牙方法：术后1周内避免刷牙触及手术区域，可使用软毛牙刷轻轻刷牙，刷牙时动作轻柔，避免刺激伤口。

口腔擦拭：对于无法漱口的区域，用无菌纱布蘸生理盐水轻轻擦拭，每日2次。

（二）饮食指导

术后1-2周