脑梗噻的护理个案.docVIP

脑梗塞护理个案

一、患者基本情况

患者男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年10月15日急诊入院。

既往史：高血压病史12年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制不佳（日常波动于150-160/90-95mmHg）；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍片（0.5gtid），空腹血糖控制在7-9mmol/L；无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压165/98mmHg；意识清楚，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧肢体肌力2级（上肢可轻微抬离床面，下肢仅能在床上平移），左侧肢体肌力5级；右侧巴氏征阳性，左侧阴性；NIHSS评分11分（意识1分、凝视1分、面瘫2分、上肢肌力2分、下肢肌力2分、感觉1分、构音障碍1分、忽视1分）。

辅助检查：急诊头颅CT示“左侧基底节区低密度影，考虑急性脑梗塞”；血常规、凝血功能正常；随机血糖10.2mmol/L；血脂示总胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L。

诊断：1.急性缺血性脑卒中（左侧基底节区）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病；4.高脂血症。

治疗方案：①抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mgqd+氯吡格雷片75mgqd（双抗治疗）；②调脂稳斑：阿托伐他汀钙片20mgqn；③改善循环：丁苯酞氯化钠注射液100mlbidivgtt；④控制血压血糖：硝苯地平控释片30mgqd+厄贝沙坦片150mgqd（血压目标140/90mmHg），门冬胰岛素30注射液早12U、晚10U餐前皮下注射（血糖目标空腹6-8mmol/L，餐后2h8-10mmol/L）；⑤早期康复训练。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：意识清楚但注意力不集中，言语表达模糊（能说单字或简单词语，如“吃”“痛”，无法完整句子），右侧肢体运动障碍，日常生活完全依赖他人。

生命体征：血压波动于150-170/90-100mmHg（入院初期未达标），血糖波动于8-12mmol/L，体温、呼吸、脉搏基本正常。

营养与代谢：身高172cm，体重78kg，BMI26.4（超重）；吞咽功能Ⅰ级（洼田饮水试验：能顺利一次性饮下30ml温水，无呛咳），但因右侧肢体无力，自行进食困难。

皮肤完整性：右侧肩胛部、骶尾部皮肤轻微发红（Braden评分12分，提示中度风险），无破损或压疮。

（二）心理社会评估

患者性格内向，发病后因肢体瘫痪、言语障碍产生明显焦虑，常沉默流泪，对康复缺乏信心；家属（配偶及儿子）对疾病认知不足，担心预后，护理知识欠缺（如不会协助翻身、喂饭）。

（三）疾病风险评估

跌倒/坠床风险：Morse评分65分（高风险），因右侧肢体无力、平衡能力差。

深静脉血栓（DVT）风险：Caprini评分8分（高风险），因卧床、高龄、高血压、糖尿病等因素。

三、主要护理问题

根据评估结果，结合患者病情，确定以下优先护理问题：

躯体活动障碍：与左侧基底节区脑梗塞导致右侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与脑梗塞累及语言中枢（左侧大脑半球）有关。

焦虑：与突发疾病、担心预后及生活自理能力丧失有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、右侧肢体活动受限、皮肤受压有关。

有跌倒/坠床的风险：与右侧肢体无力、平衡功能障碍有关。

知识缺乏：与患者及家属对脑梗塞的治疗、康复及预防复发知识不了解有关。

四、护理措施

（一）躯体活动障碍的护理

目标：患者住院期间右侧肢体肌力逐步提升，3周内可借助辅助器具（如手杖）站立。

体位管理

保持良肢位摆放，预防关节挛缩和肌肉萎缩：

仰卧位：右侧肩下垫软枕，使肩关节前伸、外展20-30°；肘关节伸直，腕关节背伸30°，手指伸展；右侧髋部垫软枕，膝关节微屈（15-20°），足底放足托防止足下垂。

健侧卧位（左侧卧位）：右侧上肢前伸，肩关节外展90°，肘关节伸直；右侧下肢屈髋、屈膝，下方垫软枕支撑。

患侧卧位（右侧卧位）：右侧肩关节前伸、外展，避免受压；肘关节伸直，腕关节背伸；髋关节微屈，膝关节屈曲20-30°。

每2小时协助翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖拽，防止皮肤擦伤。

早期康复训练

被动训练（入院1-7天）：每日2次，每次30分钟。协助患者进行右侧肢体关节活动度训练（肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的屈伸、旋转），每个关节活动10-15次，力度以患者无疼痛为宜；进行肌肉按摩（从远端到近端，如手部→前臂→上臂，足部→小腿→大腿），促进血液循环。

主动-辅助训练（入院8-14天）：当右侧肢体肌力提升至3级后，指导患者借助健侧肢体带动患侧活动（如用左手握住右手腕，协助右手抬举）；使用康复