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医院感染预防与控制标准操作规程

第一章组织与职责

1.1医院感染管理委员会

1.1.1组成：院长任主任委员，分管副院长、医务部、护理部、检验科、药剂科、后勤保障部、信息科、ICU、手术室、消毒供应中心、新生儿科、血透室等重点部门负责人为委员。

1.1.2职责：

a)每季度召开一次例会，审议全院感染监测数据、暴发事件调查报告、年度工作计划与预算；

b)对全院新改扩建项目感控流程进行前置评审，出具书面意见；

c)授权感染管理科对违反感控规范的个人或科室开具《整改通知书》，限期3个工作日整改，逾期提交院长办公会讨论扣罚绩效。

1.2感染管理科（院感科）

1.2.1编制：按每250张实际开放床位配1名专职人员，其中50%须具备临床医学或护理本科背景，30%须取得“省级医院感染管理岗位培训合格证”。

1.2.2日工作清单：

08:00—08:30浏览前一日微生物室预警列表（CRE、MRSA、VRE、CRAB），电话通知主管医生；

08:30—09:30随机抽查2个病区手卫生依从性（WHO五步观察表，至少观察30个时机）；

09:30—10:30审核消毒供应中心第3类灭菌批次物理、化学、生物监测结果；

10:30—11:30现场查看ICU三管（中心静脉导管、导尿管、气管插管）日评估表填写质量；

14:00—15:00追踪1例手术部位感染（SSI）病历，核查术前抗菌药物给药时机、术中保温、血糖控制记录；

15:00—16:00更新“多重耐药菌接触隔离清单”至电子病历弹窗；

16:00—17:00撰写当日《院感日报》上传OA，并@相关科主任。

1.3科室感控小组

1.3.1设置：每个临床科室设1名科主任级感控医师、1名护士长级感控护士，名单每年1月报院感科备案。

1.3.2周工作：每周二晨交班后抽10分钟培训1项SOP（如“安全注射”“呼吸机冷凝水倾倒”），现场扫码答题，合格率90%的科室当周重培。

第二章监测与报告

2.1医院感染病例定义：执行WS/T3122023《医院感染诊断标准》。

2.2监测类型

a)全面监测：ICU、新生儿室、烧伤病房、血液科层流病房；

b)目标监测：三管相关感染、SSI、多重耐药菌定植/感染；

c)暴发监测：同一病区短时间内（7天内）发生3例及以上同种同源病原体感染。

2.3数据捕获路径

医生→电子病历“院感上报”模块→院感科专职人员24小时内审核→微生物室复核菌株同源性（PFGE或WGS）→生成季度《耐药菌谱与感染率报告》。

2.4报告时限

I级暴发（CRE、CRAB、艰难梭菌等）：2小时内电话报告市疾控中心；

Ⅱ级暴发（其他多重耐药菌）：12小时内网络直报；

Ⅲ级聚集（敏感菌）：48小时内院内通报。

第三章手卫生

3.1设施配置

3.1.1每1张病床配备速干手消毒剂1瓶（500ml），挂架底部距地面120cm，倾斜角30°，确保一按出液1.1ml。

3.1.2洗手池数量：普通病区≥2个/30床；ICU≥1个/2床；手术室每间独立洗手池，配非手触式水龙头、35℃恒温阀。

3.25个时刻观察表：采用WHO匿名直接观察法，每季度覆盖全部科室，样本量=20×床日数^0.5，依从率目标≥90%，正确率目标≥95%。

3.3考核与奖惩

a)月度依从率80%的科室，扣当月绩效2%；

b)年度排名末3位科室，科主任、护士长年度考核不得评优；

c)发现1次未手卫生接触患者直接责任人，现场扣罚100元并通报。

第四章个人防护装备（PPE）

4.1穿脱流程图：以国家卫健委2022版《医疗机构PPE穿脱流程》为母版，制成60×90cm防水海报，张贴在缓冲间入口左侧，离地150cm。

4.2分级防护清单

a)标准预防：所有患者、所有操作；

b)接触隔离：MDRO、艰难梭菌、诺如、手足口；

c)飞沫隔离：百日咳、流感、腺病毒；

d)空气隔离：结核、麻疹、水痘；

e)保护性隔离：粒细胞0.5×10?/L的骨髓移植患者。

4.3质量核查：院感科每月随机抽10名医护人员进行“戴N95密合性检测”（Bitrex苦味剂法），不合格者当场重新培训并记录档案。

第五章环境清洁与消毒

5.1风险分区

a)低度风险：普通病房走廊、行政办公区；

b)中度风险：普通病房床单元、门诊诊室；

c)高度风险：ICU、手术室、烧伤病房、新生儿室；

d)极度风险：多重耐药菌隔离病房、艰难梭菌病房。

5.2清洁工具色标管理

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