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抗菌药物使用管理情况自查表

一、组织与制度管理

（一）管理体系建设

检查项目：抗菌药物管理组织架构及职责落实情况

检查标准：1.成立由分管院长牵头，医务部门、药学部门、感染性疾病科、临床微生物室、护理部等多部门组成的抗菌药物管理工作组；2.明确各成员部门职责分工（医务部门负责临床应用监管，药学部门负责处方审核与点评，感染科负责技术指导，微生物室负责病原学支持）；3.每季度至少召开1次工作组会议，记录会议内容并形成决议；4.建立科室级抗菌药物管理责任人（科室主任或医疗组长），纳入科室质量管理体系。

自查情况：已成立抗菌药物管理工作组，成员包括分管院长（任组长）、医务科科长、药学部主任、感染科主任、检验科主任及2名临床专家；各部门职责在《医院抗菌药物临床应用管理办法》中明确界定；2023年1-12月共召开5次工作组会议（1次因疫情延期），会议记录完整，决议包括调整特殊使用级抗菌药物目录、修订围手术期预防用药指南等；全院42个临床科室均设立管理责任人，其中38个科室由科主任直接负责，4个科室由医疗组长担任，责任人名单已备案至医务科。

存在问题：部分科室责任人对管理职责理解不深入（如2个外科科室责任人未定期检查本科室抗菌药物使用数据）；1次工作组会议记录未及时上传医院OA系统归档。

改进措施：2024年1月组织科室责任人专项培训，明确“每月分析本科室抗菌药物