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医院处方点评制度及实施细则

一、总则

为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》《执业医师法》《医疗机构管理条例》《处方管理办法》等有关法律、法规、规章，结合本医院实际情况，制定本处方点评制度及实施细则。

本制度适用于本医院具有处方权的医师、药师及与处方开具、调剂、保管相关的人员。处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

二、组织管理

1.处方点评工作小组

医院成立处方点评工作小组，工作小组由医院药学、临床医学、医疗管理等多学科专家组成。组长由分管医疗的副院长担任，成员包括药剂科主任、各临床科室主任及资深药师、医师代表。

处方点评工作小组的主要职责是：

贯彻执行相关法律、法规、规章和技术规范，制定本医院处方点评工作制度、实施细则和工作方案。

组织处方点评相关知识的培训，提高医师和药师的业务水平。

定期对医院处方进行点评，分析评价处方质量和合理用药情况。

根据点评结果，提出干预和改进措施，并监督实施。

定期向医院药事管理与药物治疗学委员会汇报处方点评工作情况。

2.处方点评专家组

医院设立处方点评专家组，专家组由具有丰富临床经验和专业知识的医师、药师组成。专家组的主要职责是对处方点评工作小组提交的复杂、疑难问题进行论证和指导，为医院药事管理与药物治疗学委员会决策提供专业意见。

三、处方点评的范围和内容

1.点评范围

医院门诊处方和住院医嘱均纳入处方点评范围。每月随机抽取一定数量的门诊处方和住院病历进行点评，门诊处方抽取比例不低于总处方量的1%，住院病历抽取比例不低于出院病历总数的1%。

2.点评内容

处方书写规范性

患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

每张处方限于一名患者的用药。

字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。

患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

除特殊情况外，应当注明临床诊断。

开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

用药适宜性

规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定。

处方用药与临床诊断的相符性。

剂量、用法的正确性。

选用剂型与给药途径的合理性。

是否有重复给药现象。

是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

其他用药不适宜情况。

四、处方点评的方法和流程

1.处方抽取

每月初，由药剂科负责从医院信息系统中随机抽取上月的门诊处方和住院病历。抽取的处方和病历要涵盖医院各临床科室，确保点评结果具有代表性。

2.点评实施

处方点评工作小组按照分工，对抽取的处方和病历进行逐一点评。点评人员要认真查阅病历资料，核对处方信息，根据相关法规、技术规范和临床诊疗指南，对处方的规范性和用药适宜性进行评价。点评过程中要做好记录，详细记录处方存在的问题及相关依据。

3.结果审核

处方点评完成后，由处方点评工作小组组长对点评结果进行审核。审核的重点是点评结果的准确性、客观性和公正性。对于存在争议的问题，提交处方点评专家组进行论证。

4.报告撰写

根据审核后的点评结果，由药剂科负责撰写处方点评报告。报告内容包括处方点评工作的基本情况、处方规范性和用药适宜性评价结果、存在的主要问题及原因分析、改进措施和建议等。处方点评报告要以数据为依据，客观、真实地反映医院处方质量和合理用药情况。

5.报告发布

处方点评报告经医院药事管理与药物治疗学委员会审核通过后，在医院内部进行发布。发布形式可以采用纸质文件、电子文档或医院内部网络等方式。处方点评报告要发送到各临床科室和相关职能部门，以便各科室了解本科室处方质量情况，采取相应的改进措施。

五、处方点评结果的应用

1.内部公示

医院将处方点评结果在医院内部进行公示，公示内容包括存在问题的处方医师姓名、科室、处方编号、存在的问