护理病历质控.pptxVIP

住院病人护理病历书写质控护理病历质控第1页

护理归档包含：体温单医嘱单护理统计单(包含外科手术病人手术护理统计单)血糖统计单、24小时出入液量统计单、专题护理统计单取消!护理病历质控第2页

体温单存在问题§统计缺漏如：体温、血压、出入量、过敏统计、节气漏记§统计方式不正确如：灌肠后大便未记灌肠标识；二次手术统计；皮试结果；转科时间§满页未及时打印§脉搏短绌未表达护理病历质控第3页

体温单整改意见§体温绘制及下栏填写要及时：如早晨10：00体温、皮试结果以及物理降温后复测体温要尤其注意，节气能够先维护好护理病历质控第4页

体温单整改意见§内容要准确：体温等一些客观数据要与护理统计单保持一致皮试结果：药名用黑色，用红色写(阳性)，用蓝色写(阴性)；PPD试验结果不写在皮试栏内，要详细统计在护理统计单中转科：转入时间由转入科室填写，如“转入**科**时**分”灌肠后大便次数统计：如灌肠1次后大便次数，应于次数下加短横线写E，如因各种需要，对已解过大便患者仍需灌肠者，在分数前写上灌肠前大便次数。先记灌肠前大便次数，空1格，再记灌肠后次数，斜杠，灌肠次数。如灌肠前有1次大便，灌肠1次后有2次大便，记作：12/E护理病历质控第5页

体温单整改意见§打印及时：满页打印§手术病人无特殊情况，从术日晨测体温§脉搏短绌要准确统计护理病历质控第6页

医嘱单存在问题§署名不及时§署名潦草§医生开立书面医嘱不及时护理病历质控第7页

医嘱单整改意见§医嘱执行者署名清楚易认，谁执行谁署名如：办公班见化验、检验单在对应医嘱栏内署名并做好交班；暂时用药及治疗医嘱如皮试、输血、术前用药、补液等由临床护士执行后署名。§医嘱执行时间要真实特殊医嘱必须与护理统计同时护理病历质控第8页

提醒口头医嘱处方权护理病历质控第9页

护理记录单存在问题记什么？怎么记？护理病历质控第10页

需要护理统计A、病危B、病重C、有医嘱D、有病情改变护理病历质控第11页

简化统计应恪守标准一是依据患者病情需要。临床护理实践中，患者个体情况和病情差异千变万化，判断何时书写护理统计要依据实际情况灵活掌握，不可机械了解为“只有当医生下达病危、病重医嘱之时”。护理病历质控第12页

简化统计应恪守标准二是医、护统计做到互补、统一。护理统计应该准确、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情改变及护理办法等指标或客观描述，应与医生统计互为补充、保持一致。护理病历质控第13页

临床护理统计

入院当日新病人：1、急、危、重病人需要统计相关病情及办法2、病情较轻或平稳二、三级护理病人不需统计3、临床护士经过全方面护理评定后，患者存在安全隐患，如坠床、跌倒、压疮等，给予安全警示标识及防护办法，不需统计护理病历质控第14页

临床护理统计

住院期间护理统计：1、二、三级护理病情稳定病人标准上不需书写护理统计护理病历质控第15页

临床护理统计

住院期间护理统计：2、患者病情发生急、危、重情况改变时需要统计怎样了解病情改变需要统计？灵活掌握标准主要指：有潜在或已经发生生命体征改变病情如：突发神志、意识改变，突然晕厥，呕血、咯血胸痛、胸闷、心慌，呼吸急促，生命体征改变等督促医生及时更改护理级别并作好统计，重点表达病情改变客观统计、处理及效果，不需主观分析护理病历质控第16页

临床护理统计

住院期间护理统计：3、手术、特殊检验及治疗患者：手术、检验、治疗前——健康指导等只需落实办法，无须统计手术、检验、治疗后——依据医嘱观察生命体征及专科病情观察(血糖等）如病情发生改变，统计要求同2护理病历质控第17页

临床护理统计住院期间护理统计：4、病人转科、出院统计：急、危、重病人简明统计——入院时存在阳性问题经过治疗护理后效果现存主要阳性问题及需要注意点护理病历质控第18页

护理统计单入院当日新病人：都要有护理统计，包含入院方式、生命体征、现有症状和体征、辨证分型和中医护理办法、药品过敏史和主要既往史。药品过敏者用红笔写药品名称。护理病历质控第19页

护理统计单住院期间护理统计：(1)生命体征、出入量、引流量统计、血糖统计等按医嘱执行，实时统计，补液不需要写详细药名，出入量或引流量总结由夜班护士在7：00用蓝笔结算，填入所划两道红线之间，“**h出入量总结”写在日期栏内，数据写在对应入量和出量栏内。护理病历质控第20页

护理统计单