脑横塞的护理个案.docVIP

急性缺血性脑卒中（脑梗死）患者个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：65岁

入院日期：2025年10月15日

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清3小时

现病史：患者于入院前3小时无明显诱因出现右侧肢体无力，持物不稳，行走需扶持，伴言语含糊，无头痛、呕吐、意识障碍及抽搐。家属急送我院急诊，头颅CT示左侧基底节区低密度影，考虑急性脑梗死。急诊予阿替普酶静脉溶栓治疗后收入神经内科病房。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140/90mmHg左右；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；否认冠心病、房颤、高脂血症病史。

个人史：吸烟史40年，每日20支；饮酒史30年，每日白酒约2两；无药物过敏史。

家族史：父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。

入院查体：

生命体征：T36.5℃，P85次/分，R18次/分，BP150/95mmHg。

意识状态：神志清楚，精神差，GCS评分15分。

神经系统检查：

右侧中枢性面舌瘫，伸舌右偏。

右侧肢体肌力3级（上肢近端3级，远端2级；下肢近端3级，远端2级），左侧肢体肌力5级。

右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。

右侧偏身感觉减退。

言语含糊，构音障碍，能简单对答。

其他系统检查