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脑梗死康复护理干预个案

一、患者基本情况

患者姓名：张某某

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年3月10日

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史：患者于2025年3月10日早晨7时无明显诱因出现右侧肢体无力，无法站立，伴言语含糊，家属急送我院急诊。头颅CT提示左侧基底节区脑梗死，遂收入神经内科。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍治疗，血糖控制欠佳；否认冠心病、房颤病史。

个人史：吸烟史40年，每日20支；饮酒史30年，每日白酒约2两。

家族史：父亲患有高血压、脑梗死。

入院查体：

生命体征：T36.5℃，P85次/分，R18次/分，BP160/95mmHg。

神经系统：神志清楚，言语含糊，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力2级（上肢近端2级，远端1级；下肢近端2级，远端1级），右侧巴氏征阳性，左侧肢体肌力5级，感觉检查右侧肢体痛觉减退。

其他：双肺呼吸音清，心率85次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞65%，血红蛋白130g/L，血小板180×10?/L。

生化：血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。

凝血功能：正常。

头颅MRI：左侧基底节区急性脑梗死，病灶大小约1.5×2.0cm。

诊断：

急性脑梗死（左侧基底节区）

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

高脂血症

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：右侧肢体肌力2级，肌张力正常，存在明显运动障碍，无法自主翻身、坐起及站立，日常生活完全依赖他人。

吞咽功能：洼田饮水试验3级，存在吞咽困难，饮水时呛咳明显。

言语功能：Broca失语，表现为言语含糊，词汇量少，表达困难，但理解能力尚可。

感觉功能：右侧肢体痛觉、温度觉减退，存在感觉障碍。

二便功能：入院初期因卧床及神经功能障碍，出现尿潴留，予留置导尿；大便3天未解，存在便秘。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体瘫痪、言语障碍，生活无法自理，出现明显焦虑、抑郁情绪，表现为情绪低落、沉默寡言，对康复缺乏信心。家属因照顾压力大，也存在焦虑情绪，但能积极配合治疗。患者家庭经济状况良好，子女均在本地工作，能提供较好的支持。

（三）日常生活能力评估

采用Barthel指数评分，患者得分10分（进食0分，洗澡0分，修饰0分，穿衣0分，控制大便0分，控制小便0分，如厕0分，床椅转移0分，行走0分，上下楼梯0分），属于极重度功能障碍，日常生活完全依赖。

（四）风险评估

压疮风险：Braden评分8分，属于极高危，因患者长期卧床，右侧肢体活动障碍，局部皮肤受压风险高。

跌倒风险：Morse跌倒评分70分，属于高危，因患者肢体无力、平衡能力差，且存在认知功能及言语障碍，无法有效表达需求。

深静脉血栓风险：Caprini评分8分，属于极高危，因患者卧床、高龄、高血压、糖尿病等危险因素。

三、康复护理措施

（一）急性期护理（入院1-7天）

1.基础护理

体位护理：保持良肢位摆放，预防关节挛缩。

仰卧位：右侧肩下垫软枕，使肩关节前伸，肘关节伸展，腕关节背伸，手指伸展；右侧髋部垫软枕，膝关节微屈，踝关节保持中立位，防止足下垂。

健侧卧位：右侧上肢前伸，肩关节屈曲90°，肘关节伸展，腕关节背伸；右侧下肢髋、膝关节屈曲，下方垫软枕，防止内收、内旋。

患侧卧位：右侧肩关节前伸，避免受压，肘关节伸展，腕关节背伸；右侧下肢髋、膝关节微屈，踝关节保持中立位。

皮肤护理：每2小时翻身1次，按摩受压部位，保持皮肤清洁干燥，使用气垫床预防压疮。

二便护理：定时开放导尿管，训练膀胱功能；给予缓泻剂（如乳果糖）软化大便，指导家属进行腹部环形按摩，促进肠蠕动，预防便秘。

2.病情观察

密切监测生命体征，尤其是血压变化，遵医嘱使用降压药物（如硝苯地平控释片），将血压控制在140/90mmHg左右，避免血压过低导致脑灌注不足。

观察意识、瞳孔及肢体活动变化，警惕脑水肿及脑疝发生。

监测血糖变化，遵医嘱使用胰岛素控制血糖，将空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。

3.并发症预防

肺部感染：指导患者有效咳嗽、咳痰，定时翻身拍背，必要时给予雾化吸入，预防肺部感染。

深静脉血栓：遵医嘱使用低分子肝素钙抗凝治疗，每日进行下肢被动运动（如踝关节屈伸、旋转运动），促进血液循环，预防深静脉血栓。

（二）恢复期护理（入院8-30天）

1.运动功能康复护理

被动运动：由康复师或护士进行右侧肢体各关节的被动活动，包括肩关节前屈、后伸、外展、内收，肘关节屈伸，腕关节背