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肺气泡术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月27日15:00

地点：胸外科三病区医生办公室

主持人：李护士长（副主任护师）

参加人员：张护士（责任护士）、王护士（实习护士）、刘医生（管床医生）、患者家属（患者女儿）

查房对象：患者张某，男，65岁，住院号：2025120036

诊断：右侧自发性肺大疱破裂伴气胸，行胸腔镜下肺大疱切除术+胸膜固定术

二、责任护士汇报病情

（一）患者基本情况

患者张某，65岁，退休教师，有30年吸烟史（每日10-15支），已戒烟5年。因“突发右侧胸痛伴呼吸困难2小时”于2025年12月20日急诊入院，胸部CT示“右侧肺大疱破裂，右侧气胸（压缩约40%）”，当日急诊行胸腔镜下肺大疱切除术+胸膜固定术，术后转入ICU监护24小时，于12月21日转回普通病房。

（二）术后恢复情况

生命体征：今日14:00测量体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）96%（未吸氧状态）。

症状体征：患者诉切口处轻度疼痛（NRS评分2分），无胸闷、气促，偶有咳嗽，痰液为白色黏痰，量少易咳出。右侧胸壁可见3个胸腔镜手术切口（长约1-1.5cm），敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿。右侧胸腔闭式引流管已拔除（12月25日拔除），引流口愈合良好。

辅助检查：12月26日复查胸部X线片示“右侧肺复张良好，未见气胸复发，少量胸腔积液”；血常规、肝肾功能未见明显异常。

治疗与护理：

药物：口服头孢呋辛酯片（0.5g，bid）预防感染，氨溴索口服液（10ml，tid）化痰，布洛芬缓释胶囊（0.3g，prn）止痛。

护理：每日切口换药1次，指导有效咳嗽、深呼吸训练（每日3次，每次10分钟），协助床上翻身、床边活动（每日2次，每次15分钟）。

饮食与睡眠：患者食欲尚可，每日进食流质及半流质食物（如粥、面条、蒸蛋），睡眠质量良好（每日6-7小时）。

心理状态：患者对术后恢复情况较满意，但担心气胸复发，存在轻度焦虑。

三、护理评估与问题分析

（一）主观资料

患者：“切口有点疼，但能忍受，就是担心以后还会气胸，不敢用力咳嗽。”

家属：“他现在能下床走几步，但我们不敢让他多活动，怕伤口裂开。”

（二）客观资料

生理功能：

呼吸功能：呼吸频率正常，但咳嗽时偶有憋气，深呼吸训练时胸廓活动度稍差（右侧约3cm，左侧约5cm）。

运动功能：床边活动时步态平稳，但行走10米后需休息，无明显气促。

心理功能：焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑）。

（三）主要护理问题

护理问题

相关因素

护理目标

疼痛（切口处）

手术创伤、胸膜刺激

患者疼痛评分≤3分，能主动配合康复训练

低效性呼吸型态

疼痛限制呼吸运动、肺扩张不全

患者呼吸平稳，SpO?维持在95%以上，肺复张良好

焦虑

担心疾病复发、缺乏术后康复知识

患者焦虑缓解（SAS评分＜50分），能掌握康复要点

知识缺乏（术后康复）

未接受系统康复指导

患者及家属能正确执行呼吸训练、活动计划

四、护理措施与效果评价

（一）疼痛管理

措施：

评估：每日定时（早、中、晚）使用NRS评分评估疼痛，记录疼痛部位、性质、诱发因素。

非药物干预：指导患者采用分散注意力法（如听音乐、聊天）缓解疼痛；切口处冷敷（术后48小时内）或热敷（术后48小时后），每次15分钟，每日2次。

药物干预：当疼痛评分≥4分时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊口服，观察药物效果及不良反应（如胃肠道不适）。

效果：今日患者疼痛评分稳定在2-3分，能主动配合深呼吸训练。

（二）呼吸功能维护

措施：

呼吸训练：指导患者进行腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时腹部收缩，每次10-15分钟）和有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次，咳嗽时用手按压切口减轻疼痛）。

体位护理：协助患者取半坐卧位（床头抬高30-45°），每日定时翻身（每2小时1次），鼓励床上活动（如抬腿、屈伸关节）。

氧疗：必要时给予低流量吸氧（1-2L/min），维持SpO?≥95%。

效果：患者呼吸频率维持在18-22次/分，SpO?稳定在96%-98%，今日复查胸部X线片示肺复张良好。

（三）心理护理

措施：

沟通支持：每日与患者及家属沟通，讲解气胸复发的预防措施（如避免剧烈咳嗽、提重物、屏气），分享成功康复案例。

放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练（从手部开始，依次放松手臂、胸部、腹部、腿部，每日1次，每次15分钟）。

效果：患者SAS评分降至48分，能主动询问康复计划，情绪较前稳定。

（四）康复指导

措施：

活动指导：制定个性化活动计划（术后1周内：床边活动→室内步行；术后2周：室外散步→轻度家务；术后1个月：避免剧烈运动），每日评估活动耐力。

饮食指导：鼓励患者进食高蛋白、高维生素食物（如鱼、瘦肉、蔬菜