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一例俯卧位通气患者个案护理查房

张某某，男，58岁，身高172cm，体重82kg，BMI27.7kg/m2，因“发热伴呼吸困难5天”于2023-03-1217:50由急诊平车收入呼吸与危重症医学科。入院诊断：①重症社区获得性肺炎（SCAP）并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中度；②2型糖尿病；③高血压2级（极高危）。既往有15年糖尿病史，平日口服二甲双胍0.5gbid，未规律监测血糖；高血压10年，口服氨氯地平5mgqd，血压控制于140-150/80-90mmHg。无手术外伤史，无药物食物过敏史。吸烟30年，20支/日，已戒烟2年。入院时T38.9℃，HR118次/分，RR32次/分，BP148/92mmHg，SpO?86%（储氧面罩15L/min），神志清楚，急性病容，三凹征阳性，双肺叩诊浊音，听诊双下肺湿啰音明显，未闻及胸膜摩擦音。动脉血气（FiO?0.6）：pH7.31，PaCO?48mmHg，PaO?56mmHg，HCO??24.5mmol/L，Lac3.2mmol/L，P/F93mmHg。血常规：WBC15.8×10?/L，NE%89%，Hb132g/L，PLT288×10?/L；CRP186mg/L，PCT3.8ng/mL；IL-6258pg/mL；D-二聚体2.6mg/L；NT-proBNP486pg/mL；随机血糖16.8mmol/L；HbA1c9.2%。胸部CT：双肺多发斑片状磨玻璃影，伴实变，以双下肺外周为著，可见支气管充气征，右侧少量胸腔积液。入院后立即给予经鼻高流量湿化氧疗（HFNC60L/min，FiO?0.8），效果不佳，P/F仍100mmHg，遂于03-1302:15行经口气管插管，机械通气（VCV模式：Vt420mL，RR28次/分，PEEP12cmH?O，FiO?0.8），镇静镇痛（丙泊酚2mg/kg·h+瑞芬太尼0.1μg/kg·min），深静脉置管（右颈内12cm），持续去甲肾上腺素0.15μg/kg·min维持MAP≥65mmHg。03-1308:00科主任查房后指示：患者ARDS中度，肺可复张性高，无明确禁忌，今日10:00启动俯卧位通气，目标每日≥16h。

一、护理评估

1.呼吸系统：双肺湿啰音，痰液中等量、黄黏，吸痰评分3分；气道峰压32cmH?O，平台压28cmH?O，驱动压16cmH?O，Crs28mL/cmH?O；SpO?90-92%，PaO?58-62mmHg。

2.循环系统：HR110-125次/分，律齐；BP100-110/55-65mmHg（去甲肾上腺素0.15μg/kg·min），CVP10mmHg，四肢末梢凉，CRT3s。

3.神经系统：RASS-3分，无躁动，瞳孔3mm，对光反射灵敏，无颅内高压表现。

4.消化系统：胃潴留0mL，肠鸣音2次/分，大便未解，腹软，无腹胀。

5.泌尿系统：留置导尿，尿量0.7mL/kg·h，色深黄，尿比重1.030。

6.皮肤黏膜：骶尾部1期压伤2cm×3cm，左侧足跟2cm×2cm非苍白性红斑，Braden13分；口腔黏膜完整，湿润。

7.凝血与血栓风险：Caprini7分，DVT高危；D-二聚体2.6mg/L，下肢静脉超声未见血栓。

8.心理社会：配偶与女儿陪护，情绪焦虑，对俯卧位通气认知不足，担心“趴过来会不会窒息”。

二、护理问题

①气体交换受损：与ARDS致肺内分流、肺不张有关；

②清理呼吸道无效：与痰液黏稠、体位改变后引流不畅有关；

③有皮肤完整性受损危险：与俯卧位持续压迫、剪切力增加有关；

④有导管滑脱危险：与翻身过程气管插管、深静脉、导尿管、胃管等多管路牵拉有关；

⑤有血流动力学不稳定危险：与俯卧位后腹内压升高、回心血量减少有关；

⑥有角膜损伤危险：与镇静状态、眼睑闭合不全有关；

⑦焦虑：与对俯卧位通气缺乏认知、ICU环境压力有关；

⑧潜在并发症：VAP、DVT、应激性溃疡、低血糖或酮症酸中毒。

三、护理目标

短期（24h内）：

a.俯卧位4h后PaO?/FiO?提升≥20mmHg；

b.皮肤黏膜无新发压伤；

c.各导管固定良好，无移位、脱出；

d.MAP≥65mmHg，尿量≥0.5mL/kg·h；

e.家属能复述俯卧位目的及配合要点。

中期（72h内）：

a.每日累计俯卧位≥16h，PaO?/FiO?≥150mmHg；

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