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内科病床主治医师查房记录范文

患者张XX，女，68岁，住院号2023-内-0456，2023年10月12日入院。今日2023年10月15日上午9:00，呼吸与危重症医学科主治医师李XX带领医疗组进行床旁查房，住院医师王XX、实习医师陈XX参与。

一、住院医师病史汇报

患者因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促5天”入院。10年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，每年发作持续3个月以上，冬季加重，未系统诊治。5天前受凉后咳嗽加剧，咳黄色脓痰，量约30ml/日，伴活动后气促（爬2层楼即需休息），夜间平卧时感胸闷，无胸痛、咯血，无发热、盗汗。外院查血常规：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞78%；胸部CT示双肺纹理增粗紊乱，双下肺散在斑片状模糊影；予“头孢呋辛”静脉滴注3天（具体剂量不详），症状无缓解，遂收入院。

既往史：高血压病5年，最高160/95mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病史；吸烟史30年，20支/日，已戒3年；否认药物过敏史。

入院后查体：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP135/82mmHg；神清，口唇无发绀，颈静脉无怒张；桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，双下肺可闻及细湿啰音；心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿。

辅助检查：入院当日血常规：WBC12.5×10?/L，N%82%，Hb132g/L，PLT285×10?/L；C反应蛋白（CRP）58mg/L；降钙素原（PCT）0.3ng/ml；肝肾功能：ALT25U/L，Scr78μmol/L，K?4.1mmol/L，Na?138mmol/L；血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO?78mmHg，PaCO?45mmHg；胸部CT（本院）：双肺透亮度增高，双下肺可见斑片状高密度影，边界不清，部分实变，双侧胸膜增厚；肺功能（入院前1月）：FEV1/FVC62%，FEV1占预计值58%，提示中度阻塞性通气功能障碍。

入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）；肺部感染；高血压病2级（中危）。

治疗经过：入院后予Ⅰ级护理，持续低流量吸氧（2L/min）；抗感染（注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5gq8h）；祛痰（盐酸氨溴索30mgtidpo）；平喘（布地奈德福莫特罗粉吸入剂160/4.5μgbid吸入，多索茶碱0.2gbidivgtt）；降压（继续苯磺酸氨氯地平5mgqd）。

目前症状：咳嗽仍频繁，咳黄色脓痰（量约25ml/日），气促较前稍缓解（爬1层楼需休息），夜间可平卧；今晨体温37.3℃（口温）；昨夜睡眠可，未诉胸痛、头痛。

二、主治医师床旁查体及补充提问

李XX医师至床旁，详细查体：

-一般情况：神清，精神可，呼吸稍促，无三凹征，口唇无发绀，球结膜无水肿；

-肺部：视诊桶状胸，呼吸动度双侧对称；触诊语颤双侧减弱，无胸膜摩擦感；叩诊双肺过清音，肺下界位于锁骨中线第7肋间（正常第6肋间）；听诊双肺呼吸音低，双下肺可闻及细湿啰音（左侧较右侧明显），未闻及哮鸣音；

-心脏：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心率90次/分，律齐，心音低钝，P?＞A?；

-腹部：腹软，无压痛、反跳痛，肝颈静脉回流征阴性；

-下肢：双下肢无水肿，足背动脉搏动可；

-其他：双手指甲床无发绀，杵状指（-）。

补充提问：

1.“近3天痰量是否有变化？痰液是否易咳出？”患者答：“痰量差不多，还是黄色，比之前稠一些，得用力咳才能出来。”

2.“活动后气促具体是从什么时候开始加重的？入院前5天和入院后相比，爬楼能力有没有变化？”患者答：“入院前爬2层就喘，现在爬1层还能坚持，但到2层必须歇。”

3.“夜间有没有憋醒？有没有咳粉红色泡沫痰？”患者答：“没有憋醒过，痰一直是黄色，没其他颜色。”

4.“有没有反酸、烧心？会不会咳嗽和进食相关？”患者答：“胃没不舒服，咳嗽和吃饭没关系。”

三、主治医师分析与讨论

李XX医师结合病史、查体及辅助检查，总结分析如下：

（一）诊断评估

1.AECOPD诊断明确：患者有长期吸烟史，慢性咳嗽咳痰＞10年，肺功能提示FEV1/FVC＜70%、FEV1占预计值58%（GOLD3级），此次因受凉后症状急性加重（咳嗽、咳痰增多，气促加重），符合AECOPD诊断标准。

2.肺部感染依据充分：入院时WBC、N%、CRP升高，PCT轻度升高（0.3ng/ml），胸部CT示双下肺斑片状影，经头孢呋辛治疗效果不佳（症状未缓解，今晨出现