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危重孕产妇救治中心死亡病例讨论指南

危重孕产妇救治中心死亡病例讨论是提升产科质量安全、优化救治流程、降低孕产妇死亡率的关键环节。其核心在于通过多学科、系统性的复盘分析，明确死亡原因，识别诊疗过程中的潜在问题，提出针对性改进措施，从而形成“讨论-分析-改进-验证”的质量持续改进闭环。以下从讨论组织、病例汇报、多学科分析、系统因素追溯、死亡原因判定及改进措施制定六个方面展开具体操作规范。

一、讨论组织管理

讨论应在孕产妇死亡后48小时内启动，特殊情况（如尸检未完成）可延长至72小时，但需经医疗质量管理部门备案并记录延期原因。参与人员须覆盖病例救治全流程相关学科，包括但不限于产科（首诊医师、管床医