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压疮中度护理个案

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：男

年龄：78岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月15日

诊断：

脑梗死恢复期（右侧肢体偏瘫）

2型糖尿病

高血压病3级（很高危）

Ⅱ期压疮（骶尾部）

既往史：

高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在140-150/80-90mmHg。

2型糖尿病史15年，使用胰岛素皮下注射，血糖控制不佳（空腹血糖8-10mmol/L，餐后2小时血糖12-15mmol/L）。

无药物过敏史。

生活习惯：

长期卧床，右侧肢体活动障碍，需他人协助翻身。

饮食以流质为主，食欲差，每日摄入热量约1200kcal。

二便失禁，需使用纸尿裤。

二、病情评估

（一）压疮局部评估

部位：骶尾部。

分期：Ⅱ期压疮。

面积：约4cm×5cm，创面基底呈粉红色，可见浅表溃疡，渗液量中等，为淡黄色清亮液体，无异味。

周围皮肤：红肿，范围约6cm×7cm，触之皮温稍高，无硬结。

疼痛评分：采用NRS评分法，患者诉翻身时疼痛明显，评分为6分。

（二）全身情况评估

营养状况：

体重：52kg，BMI18.2（偏瘦）。

血清白蛋白：30g/L（正常范围35-50g/L），提示低蛋白血症。

血红蛋白：105g/L（正常范围120-160g/L），轻度贫血。

活动能力：

Braden评分：10分（高危），提示患者有极高的压疮风险。

右侧肢体肌力：上肢1级，下肢2级，无法自主翻身。

循环状况：

血压：145/85mmHg，心率：88次/分，呼吸：20次/分，体温：36.8℃。

双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。

心理状态：

患者因长期卧床、病情反复，出现焦虑、抑郁情绪，对治疗缺乏信心。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下护理问题：

皮肤完整性受损：与长期卧床、局部组织受压、营养不良有关。

疼痛：与压疮创面刺激有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲差、消化吸收障碍、糖尿病代谢异常有关。

焦虑/抑郁：与疾病预后不良、生活自理能力丧失有关。

知识缺乏：患者及家属对压疮预防和护理知识了解不足。

四、护理措施

（一）皮肤完整性受损的护理

减压措施：

翻身与体位管理：每2小时协助患者翻身1次，使用翻身枕支撑身体，避免局部持续受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。

使用减压设备：床单位铺气垫床，骶尾部、足跟等骨隆突处垫软枕或泡沫敷料，减轻局部压力。

避免摩擦力和剪切力：保持床单位平整、干燥、清洁，患者更换衣物或床单时，抬起身体，避免皮肤与床面摩擦。

创面护理：

清洁创面：每日用生理盐水清洗创面，去除坏死组织和分泌物。

敷料选择：根据创面渗液情况，选用水胶体敷料覆盖创面，促进肉芽组织生长。渗液较多时，更换敷料频率为每日1次；渗液减少后，可每2-3日更换1次。

观察创面变化：每日观察创面颜色、渗液量、气味及周围皮肤情况，记录创面愈合进展。

周围皮肤护理：

保持皮肤清洁干燥：每日用温水清洁皮肤，尤其是会阴部、肛周等易潮湿部位，擦干后涂抹润肤剂，防止皮肤干燥。

避免刺激：使用柔软、透气的纸尿裤，及时更换，避免尿液和粪便刺激皮肤。

（二）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，缓解疼痛。

非药物镇痛：

体位调整：翻身时尽量减少创面受压，可采用侧卧位或俯卧位，减轻疼痛。

分散注意力：与患者聊天、播放轻音乐，转移其对疼痛的注意力。

冷热敷：疼痛剧烈时，可在创面周围皮肤进行冷敷（每次15-20分钟），缓解局部炎症反应。

（三）营养支持护理

饮食指导：

制定个性化饮食计划：根据患者糖尿病病情，调整饮食结构，增加蛋白质、维生素和矿物质的摄入。每日蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg体重（约62-78g），可选择鸡蛋、牛奶、鱼肉等优质蛋白。

增加餐次：每日5-6餐，少食多餐，提高患者食欲。

控制血糖：监测血糖变化，根据血糖值调整胰岛素用量，将空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖控制在10-12mmol/L。

营养补充：

口服营养补充剂：给予糖尿病专用营养粉，每日2次，每次20g，加入流质饮食中服用。

静脉营养支持：遵医嘱静脉输注复方氨基酸、脂肪乳剂等，补充机体所需营养。

（四）心理护理

心理评估：定期与患者沟通，评估其心理状态，及时发现焦虑、抑郁情绪。

心理支持：

倾听与安慰：耐心倾听患者的诉求，给予情感上的支持和安慰，鼓励患者表达内心感受。

疾病知识教育：向患者及家属讲解压疮的发生原因、治疗方法和预后，增强其治疗信心。

鼓励参与护理：指导家属参与患者的日常护理，如协助翻身、皮肤清洁等，让患者感受到家庭的支持。

（五）健康教育

患者及家属教育：

压疮预防知识：讲解长期卧床患者压疮的高危因素，如压力、摩擦力、剪切力等，指导家属正确协助患者翻身、使用减压设备。

皮肤护理知识