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冠状动脉疾病护理个案

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“反复胸痛2年，加重1周”入院。患者2年前开始出现活动后胸痛，位于胸骨后，呈压榨样，休息3-5分钟可缓解，未予重视。1周前胸痛发作频繁，休息时也可出现，持续时间延长至10分钟左右，伴出汗、乏力，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在130/80mmHg左右；糖尿病病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8-10mmol/L。吸烟史40年，每日20支，已戒烟1年。饮酒史30年，每日白酒100ml。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP140/90mmHg。神志清楚，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）10U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml。血常规、肝肾功能、电解质正常。血脂：总胆固醇（TC）6.2mmol/L，甘油三酯（TG）2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.8mmol/L。心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数（EF）60%。冠状动脉造影：前降支近段狭窄80%，回旋支中段狭窄70%，右冠状动脉远段狭窄60%。

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级（NYHA分级）；高血压病2级（很高危）；2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者胸痛频繁发作，休息时也可出现，疼痛程度较重，影响睡眠和日常生活。

心血管功能：血压偏高，心率偏快，心电图示ST段压低，提示心肌缺血。

血糖控制：空腹血糖波动在8-10mmol/L，血糖控制不佳。

血脂异常：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。

生活习惯：有长期吸烟、饮酒史，已戒烟1年，仍有饮酒史。

（二）心理评估

患者因胸痛频繁发作，担心病情加重，出现焦虑、恐惧情绪。对疾病的认知不足，缺乏自我管理能力。

（三）社会评估

患者退休在家，子女均在外地工作，妻子身体健康，可提供照顾。家庭经济状况良好，能承担医疗费用。

三、护理问题

疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。

焦虑：与担心病情、缺乏疾病认知有关。

知识缺乏：缺乏冠状动脉疾病的预防、治疗和自我管理知识。

血糖控制不佳：与饮食控制不当、药物治疗不规范有关。

血脂异常：与饮食结构不合理、缺乏运动有关。

潜在并发症：心肌梗死、心律失常、心力衰竭。

四、护理目标

患者胸痛症状缓解，发作频率减少。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者掌握冠状动脉疾病的预防、治疗和自我管理知识。

患者血糖控制在理想范围，空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖10mmol/L。

患者血脂水平改善，总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

患者未发生心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并发症。

五、护理措施

（一）疼痛护理

休息与活动：嘱患者卧床休息，减少活动量，避免劳累和情绪激动。疼痛发作时，立即停止活动，卧床休息，给予吸氧，流量2-4L/min。

药物治疗：遵医嘱给予硝酸酯类药物（如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯）扩张冠状动脉，缓解胸痛。给予β受体阻滞剂（如美托洛尔）减慢心率，降低心肌耗氧量。给予钙通道阻滞剂（如硝苯地平）扩张冠状动脉，改善心肌供血。给予抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）预防血栓形成。给予他汀类药物（如阿托伐他汀）调脂稳定斑块。

病情观察：密切观察患者胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式。监测心电图、心率、血压、血氧饱和度变化，及时发现心肌梗死的先兆症状。

（二）心理护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达内心的感受，向患者解释疾病的相关知识和治疗方案，增强患者的信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等放松训练，缓解焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。

（三）健康教育

疾病知识教育：向患者及家属讲解冠状动脉疾病的病因、病理生理、临床表现、治疗方法和预后，提高患者对疾病的认知水平。

饮食指导：指导患者低盐、低脂、低糖饮食，减少钠盐、脂肪和糖分的摄入。增加膳食纤维的摄入，多吃新鲜蔬菜、水果、全谷物等。避免暴饮暴食，少食多餐。

运动指导：根据患者的病情和身体状况，制定个性化的运动计划。指导患者进行适当的有氧运动，如散步、慢跑、游泳、太极拳等，每周运动