胃镜的护理个案.docVIP

胃镜检查患者的个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：58岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年11月10日

主诉：反复上腹部隐痛3个月，伴餐后饱胀、反酸，无恶心呕吐及黑便。

既往史：高血压病史8年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史，无药物过敏史。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性钝痛，餐后加重，伴反酸、嗳气，自行服用“奥美拉唑”后症状稍缓解，但反复发作。为明确诊断，门诊拟“慢性胃炎？胃溃疡？”收入院，计划行胃镜检查+组织活检。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

身体状况：身高160cm，体重55kg，BMI21.5（正常）。腹部平坦，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分。

辅助检查：血常规（Hb120g/L，WBC6.5×10?/L，PLT200×10?/L）、凝血功能（PT11.5s，APTT35s）、肝肾功能（ALT25U/L，Cr65μmol/L）均正常；心电图示窦性心律，大致正常心电图。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因对胃镜检查流程不了解，担心检查疼痛、出血或发现恶性病变，出现明显焦虑，入院时SAS评分58分（轻度焦虑）。

认知水平：初中文化，对胃镜检查的认知仅停留在“插入管子”层面，不了解术前准备、术中配合及术后注意事项。

社会支持：配偶及子女均能陪伴照顾，家庭经济状况良好，能承担检查费用。

（三）胃镜检查相关专科评估

评估项目

评估结果

吞咽功能

正常，无吞咽困难或呛咳史

口腔及咽喉部情况

口腔黏膜完整，无溃疡；咽喉部无充血、水肿，扁桃体无肿大

药物服用情况

规律服用降压药，未服用抗凝药（如阿司匹林、华法林）或抗血小板药物

过敏史

否认麻醉药（如利多卡因）过敏史

检查耐受度预判

年龄较轻，无严重基础疾病，但焦虑情绪可能影响术中配合

三、护理问题

基于上述评估，确定以下护理问题：

焦虑：与对胃镜检查的未知、担心疼痛及检查结果有关。

知识缺乏：缺乏胃镜检查术前准备、术中配合及术后注意事项的相关知识。

潜在并发症风险：如出血、穿孔、咽喉部损伤、麻醉反应（如头晕、恶心）、误吸等。

舒适改变：与术前禁食禁水、术中咽喉部刺激、术后咽部不适有关。

四、护理目标

患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

患者能准确说出胃镜检查术前、术中、术后的关键注意事项。

患者顺利完成胃镜检查，未发生出血、穿孔等严重并发症。

患者术前禁食禁水期间无明显饥饿不适，术后咽部疼痛、腹胀等症状减轻或消失。

五、护理措施

（一）术前护理：聚焦“准备+心理+知识”三维度

1.心理护理：缓解焦虑，建立信任

个性化沟通：责任护士术前1天与患者一对一沟通，用通俗语言解释胃镜检查的必要性（明确诊断、指导治疗），强调“无痛胃镜”的安全性（静脉麻醉后无明显不适），并分享同病房成功案例，减轻其恐惧。

放松训练：指导患者进行深呼吸放松法（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒），每日练习3次，每次10分钟，帮助缓解焦虑。

家属参与：鼓励配偶陪伴患者，给予情感支持，增强其安全感。

2.知识宣教：精准指导，确保配合

术前准备宣教：

饮食管理：检查前1天晚餐进清淡流质（如米汤、藕粉），避免辛辣、油腻及带渣食物；检查前8小时禁食、4小时禁水（患者检查时间为次日上午9点，故前1天21:00后禁食，次日5:00后禁水）。

药物调整：高血压患者术前可少量水送服降压药（如患者晨起7点用5ml温水服用硝苯地平控释片），避免因血压过高影响检查；停用抗凝药需遵医嘱（本例患者未服用，无需调整）。

物品准备：检查当天佩戴腕带，取下假牙、眼镜、首饰等，更换宽松病号服，便于操作。

术中配合宣教：

告知患者检查时取左侧卧位，头略后仰，咬紧口垫（防止咬伤胃镜）；

插入胃镜时用鼻深呼吸、口缓慢呼气，避免吞咽动作（防止胃镜打折或损伤黏膜）；

若有不适（如恶心），可用手势示意，不可自行拔管。

3.术前准备落实

胃肠道准备：确认患者禁食禁水时间达标，检查前30分钟口服祛泡剂（西甲硅油乳剂30ml），减少胃内气泡，提高视野清晰度。

麻醉准备：无痛胃镜患者需建立静脉通路（选择前臂粗直血管，用22G留置针），遵医嘱术前10分钟静脉推注丙泊酚（剂量由麻醉师根据体重调整），观察患者意识状态（逐渐进入睡眠）。

急救准备：检查室备好急救药品（如肾上腺素、阿托品、止血敏）及设备（吸引器、氧气、心电监护仪、简易呼吸器），确保万无一失。

（二）术中护理：聚焦“安全+配合+监测”

1.体位与配合指导

协助患者取左侧卧位，双腿屈膝，头下垫软枕，松开领口及腰带，将口垫