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微创搭桥手术后的护理个案

一、患者基本情况

患者男性，68岁，因“反复胸痛2年，加重1周”入院。患者2年前开始出现活动后胸骨后压榨性疼痛，休息数分钟可缓解，未予重视。1周前胸痛发作频繁，休息时也可出现，伴胸闷、气短，遂来我院就诊。既往有高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg；有2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍和格列美脲治疗，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8-10mmol/L。否认吸烟、饮酒史。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高170cm，体重75kg，BMI25.9kg/m2。神志清楚，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：心电图示窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV；心肌酶谱示肌酸激酶同工酶（CK-MB）轻度升高；冠状动脉造影示左前降支近段狭窄90%，回旋支中段狭窄70%，右冠状动脉中段狭窄60%。诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，高血压病3级（很高危），2型糖尿病”。患者于入院后第3天在全麻下行微创冠状动脉搭桥术，手术过程顺利，术后返回重症监护室（ICU）。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：术后返回ICU时，患者心率85次/分，律齐，血压125/75mmHg，中心静脉压（CVP）8cmH?O，四肢末梢温暖，甲床红润。持续心电监护示窦性心律，无心律失常发生。术后6小时，患者心率升至95次/分，血压115/70mmHg，CVP6cmH?O，考虑可能与血容量不足有关，遵医嘱快速补液后，心率逐渐降至80次/分，血压恢复至120/75mmHg，CVP8cmH?O。

呼吸系统：患者术后带气管插管返回ICU，呼吸机辅助呼吸，模式为同步间歇指令通气（SIMV），潮气量450ml，呼吸频率12次/分，吸入氧浓度（FiO?）40%。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，动脉血气分析示pH7.38，PaO?105mmHg，PaCO?38mmHg，SaO?98%。术后12小时，患者意识清醒，自主呼吸良好，遵医嘱拔除气管插管，改为鼻导管吸氧，氧流量3L/min，SpO?维持在95%以上。

神经系统：患者术后意识清醒，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

消化系统：患者术后禁食水，胃肠减压通畅，引出少量淡黄色胃液。腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音未闻及。术后24小时，肠鸣音恢复，肛门排气，遵医嘱拔除胃肠减压管，开始少量饮水。

泌尿系统：术后留置导尿管，尿液颜色清亮，尿量约150ml/h，尿比重1.015，肾功能检查示血肌酐、尿素氮正常。

伤口及引流情况：手术切口位于左侧胸壁，长约5cm，敷料干燥，无渗血、渗液。左侧胸腔闭式引流管通畅，引出少量淡红色血性液体，量约50ml/h。术后48小时，引流液颜色逐渐变淡，量减少至10ml/h以下，遵医嘱拔除胸腔闭式引流管。

（二）心理社会评估

患者术后意识清醒后，对手术效果表示担忧，担心术后恢复情况及生活质量，情绪较为焦虑。患者家属对手术及护理知识了解较少，存在一定的紧张和恐惧心理。

（三）疼痛评估

患者术后诉切口疼痛，疼痛评分（NRS）为6分，影响休息和睡眠。

三、护理问题与措施

（一）气体交换受损：与手术创伤、麻醉药物影响、疼痛限制呼吸等有关

护理目标：患者术后72小时内呼吸功能恢复正常，SpO?维持在95%以上，无肺部并发症发生。

护理措施

保持呼吸道通畅：术后返回ICU时，及时清除患者口腔、鼻腔及气道内的分泌物，每2小时协助患者翻身、拍背，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽。拔除气管插管后，指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，每天3-4次，每次10-15分钟。

合理氧疗：根据患者的血氧饱和度调整氧流量，维持SpO?在95%以上。拔除气管插管后，给予鼻导管吸氧，氧流量3-5L/min，待患者呼吸功能稳定后，逐渐降低氧流量至停止吸氧。

监测呼吸功能：持续监测患者的呼吸频率、节律、深度及SpO?，定期复查动脉血气分析，了解患者的氧合情况和酸碱平衡状态。

缓解疼痛：遵医嘱给予患者镇痛药物，如吗啡、芬太尼等，减轻疼痛对呼吸的限制。同时，指导患者采用放松技巧，如听音乐、聊天等，分散注意力，缓解疼痛。

护理效果：患者术后72小时内呼吸功能恢复正常，SpO?维持在95%以上，未发生肺部并发症。

（二）心输出量减少：与手术创伤、血容量不足、心律失常等有关

护理目标：患者术后72小时内心率、血压维持在正常范围，CVP稳定在8-12cmH?O，尿量维持在1ml/（kg·h）以上