小儿头痛呕吐的护理个案.docVIP

小儿病毒性脑炎合并头痛呕吐个案护理

一、病例基本信息

患儿信息：患儿男性，3岁6个月，因“发热伴头痛、呕吐3天”于2025年10月15日入院。

主诉：反复发热，伴阵发性头痛及非喷射性呕吐，精神萎靡。

现病史：患儿3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴烦躁不安、哭闹不止，家长发现其频繁用手拍打头部，自述“脑袋疼”。随后出现呕吐，每日3-4次，呕吐物为胃内容物，非喷射状，无咖啡样物质。发病以来，患儿食欲下降，尿量减少，睡眠不安稳，无抽搐、意识障碍及皮疹。

既往史：既往体健，无过敏史、手术史，按计划接种疫苗，否认传染病接触史。

家族史：父母健康，无神经系统疾病家族史。

二、护理评估

（一）症状观察

头痛：患儿呈阵发性哭闹，用手抓头或拍打头部，疼痛时拒绝触碰，安抚效果不佳。疼痛评分（FLACC量表）：面部表情扭曲（2分）、腿部踢动（2分）、活动减少（1分），总分5分（中度疼痛）。

呕吐：呕吐前有恶心表现，呕吐物为胃内容物，量约50-100ml/次，呕吐后患儿短暂安静，但不久后再次哭闹。

全身症状：体温波动于38.5-39.5℃，呼吸稍促（35次/分），心率120次/分，精神萎靡，皮肤弹性稍差，口唇黏膜干燥。

（二）生命体征监测

入院时生命体征：体温39.2℃，脉搏125次/分，呼吸36次/分，血压90/60mmHg（儿童正常范围），血氧饱和度98%。

（三）实验室及影像学检查

血常规：白细胞计数（WBC）12.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，提示细菌感染可能。

脑脊液检查：压力180mmH?O（儿童正常范围：80-180mmH?O），外观清亮，白细胞计数80×10?/L（正常10×10?/L），蛋白定量0.5g/L（正常0.2-0.4g/L），糖及氯化物正常，病毒抗体检测显示肠道病毒IgM阳性，确诊为病毒性脑炎。

头颅CT：未见明显异常，排除颅内出血、肿瘤等器质性病变。

（四）心理社会评估

患儿因疼痛和不适表现出恐惧、焦虑，对医护人员有抗拒心理；家长因患儿病情急骤，表现出紧张、担忧，反复询问预后，对治疗和护理措施存在疑虑。

三、护理问题与诊断

根据评估结果，确定以下主要护理问题：

护理问题

护理诊断依据

急性疼痛：与颅内炎症刺激脑膜有关

患儿哭闹、拍打头部，FLACC评分5分，脑脊液检查提示脑膜刺激征

体液不足：与呕吐、发热导致水分丢失过多有关

皮肤弹性差，口唇干燥，尿量减少，呕吐每日3-4次

体温过高：与病毒感染引起的炎症反应有关

体温持续高于38.5℃，波动于38.5-39.5℃

焦虑（家长）：与担心患儿病情及预后有关

家长频繁询问病情，情绪紧张，对治疗措施表示担忧

知识缺乏：家长缺乏病毒性脑炎护理及预防知识

家长询问“为什么会得脑炎”“以后会不会有后遗症”等问题

四、护理计划与实施

（一）急性期护理（入院1-3天）

护理重点：控制体温，缓解头痛呕吐，维持体液平衡，预防并发症。

体温管理

物理降温：采用温水擦浴（水温32-34℃），重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，避免擦拭心前区、腹部及足底；使用冰袋冷敷额头（外包毛巾，防止冻伤），每30分钟更换一次。

药物降温：遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml（5-10mg/kg）口服，若患儿呕吐无法口服，改用对乙酰氨基酚栓剂直肠给药，用药后30分钟监测体温变化，记录降温效果。

环境调节：保持病房温度22-24℃，湿度50%-60%，避免患儿包裹过厚，促进散热。

头痛护理

体位护理：抬高床头15-30°，减少颅内充血，缓解头痛；保持患儿头部偏向一侧，防止呕吐物误吸。

疼痛缓解：通过播放动画片、讲故事、玩具安抚等方式转移患儿注意力；遵医嘱给予甘露醇5ml/kg静脉滴注（30分钟内滴完），降低颅内压，减轻脑膜刺激。用药后观察患儿头痛症状是否缓解，FLACC评分是否下降。

避免刺激：保持病房安静，光线柔和，减少噪音和强光刺激，护理操作集中进行，避免频繁打扰患儿。

呕吐护理

体位与清洁：呕吐时立即将患儿头偏向一侧，及时清除口鼻分泌物，用温水清洁口腔，保持口腔湿润。

饮食调整：呕吐频繁时暂禁食4-6小时，待呕吐缓解后，给予少量温开水或米汤，逐渐过渡到清淡流质（如稀粥、菜汤），避免油腻、刺激性食物。

用药护理：遵医嘱给予维生素B610mg静脉注射，缓解呕吐症状，观察用药后呕吐频率是否减少。

体液平衡维持

补液治疗：根据患儿脱水程度（轻度脱水，失水量约50ml/kg），遵医嘱给予0.9%生理盐水+5%葡萄糖注射液静脉滴注，补液速度控制在5-10ml/kg·h，避免过快加重心脏负担。

出入量监测：准确记录24小时出入量，包括呕吐量、尿量、饮水量及输液量，观察皮肤弹性、口唇黏膜湿润度，评估脱水是否纠正。

（二）缓解期护理（入院4-7天）

护理重点：促进康复，预防后遗症，加强