右手食指内固定术后护理查房.docVIP

右手食指开放性骨折内固定术后护理查房记录

一、基本信息

查房时间：2025年12月28日10:00

查房地点：骨科二病区12床

患者姓名：张某

性别：男

年龄：32岁

住院号：2025012345

诊断：右手食指开放性骨折（远节指骨）、右手食指皮肤软组织挫裂伤

手术时间：2025年12月25日14:30

手术方式：右手食指清创探查+骨折复位克氏针内固定术

主持人：李护士长

参加人员：责任护士小王、实习护士小李、值班医生陈医生

二、病情介绍

患者因“右手食指被机器压伤后疼痛、出血、活动受限3小时”于2025年12月25日急诊入院。入院时神志清楚，生命体征平稳。专科检查：右手食指远节指腹可见一长约2.5cm不规则伤口，深达骨质，活动性出血，指骨外露，局部肿胀明显，压痛（+），纵向叩击痛（+），末梢血运可，感觉稍迟钝，主动活动受限。X线片示：右手食指远节指骨粉碎性骨折，骨折端移位明显。急诊完善术前检查及准备后，于当日14:30在臂丛神经阻滞麻醉下行“右手食指清创探查+骨折复位克氏针内固定术”。手术顺利，术后安返病房。

术后第1天（12月26日）：患者诉伤口疼痛，NRS评分4分，予以口服布洛芬缓释胶囊对症处理后缓解。伤口敷料干燥，无渗血渗液。右手食指末梢血运良好，皮肤温度正常，毛细血管充盈时间约2秒。遵医嘱予以头孢呋辛钠预防感染、甘露醇消肿、甲钴胺营养神经等治疗。

术后第2天（12月27日）：患者诉伤口疼痛减轻，NRS评分2分。伤口换药，见伤口边缘皮肤略红肿，无脓性分泌物，予以碘伏消毒后更换敷料。右手食指肿胀较前消退。

术后第3天（12月28日，查房当日）：患者精神状态良好，未诉明显不适。伤口敷料干燥。右手食指末梢血运、感觉正常。今日查房主要针对术后护理问题及康复锻炼进行讨论。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。

伤口情况：右手食指远节指腹伤口，长约2.5cm，已缝合，敷料干燥，无渗血渗液。伤口周围皮肤无明显红肿。

肢体情况：右手食指末梢血运良好，皮肤温度正常，毛细血管充盈时间约2秒。手指感觉正常。右手食指因内固定及肿胀，主动活动受限，被动活动时患者诉轻微疼痛。

营养状况：患者食欲良好，饮食正常，体重无明显变化。

睡眠状况：患者睡眠良好，每晚可连续睡眠6-7小时。

（二）心理-社会评估

心理状态：患者对手术效果及术后恢复情况较为关心，担心影响日后工作和生活，存在轻度焦虑情绪。

社会支持：患者家属对其关心照顾，能提供良好的家庭支持。患者为公司职员，单位已批准其病假。

知识掌握：患者对术后康复锻炼的方法及注意事项了解不足，需要进一步指导。

四、护理问题

根据护理评估，确定以下护理问题：

疼痛：与手术创伤、骨折及软组织损伤有关。

焦虑：与担心手术效果及预后有关。

有感染的风险：与手术伤口、开放性损伤有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动受限有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理的相关知识。

潜在并发症：指骨缺血性坏死、肌腱粘连、关节僵硬等。

五、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛：采用NRS评分法，每日评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。

药物止痛：遵医嘱给予口服止痛药，如布洛芬缓释胶囊，并观察用药效果及不良反应。

非药物止痛：

保持病房安静、舒适，减少不良刺激。

指导患者采用听音乐、看电视等方式分散注意力。

抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀，从而缓解疼痛。

避免患肢受压，指导患者正确摆放患肢位置。

（二）心理护理

沟通交流：责任护士每日与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予心理安慰和支持。

健康教育：向患者详细讲解手术情况及术后恢复过程，介绍成功案例，增强其信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等训练，缓解焦虑情绪。

（三）预防感染护理

严格无菌操作：换药时严格遵守无菌技术原则，避免交叉感染。

伤口观察：密切观察伤口有无渗血、渗液、红肿、发热等感染征象，如有异常及时报告医生。

遵医嘱用药：按时按量给予抗生素，观察药物疗效及不良反应。

保持敷料清洁干燥：告知患者避免伤口沾水，如敷料潮湿应及时更换。

营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，增强机体抵抗力。

（四）皮肤完整性护理

体位护理：指导患者定时翻身，每2小时1次，避免局部皮肤长期受压。翻身时注意保护患肢，避免牵拉。

皮肤清洁：保持皮肤清洁干燥，尤其是骨隆突处，如骶尾部、足跟等，每日用温水擦拭。

使用保护器具：必要时使用气垫床、减压贴等保护器具，预防压疮。

营养支持：保证充足的营养摄入，促进皮肤修复。

（五）康复指导

早期康复（术后1-2周）：

目的：消肿、止痛，预防关节僵硬。

方法：

手指主动活动：指导患者进行右手拇指及其他未受伤手指的