头痛门诊病历模板.docx

头痛门诊病历模板

患者姓名：李××性别：女年龄：32岁就诊日期：2024年3月15日就诊时段：上午9:30

患者主述：反复双侧颞部胀痛伴恶心3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现双侧颞部胀痛，初始发作频率约每月1-2次，每次持续4-6小时，疼痛程度为3-4分（VAS评分，0-10分），休息后可缓解，未予特殊处理。近1年发作频率逐渐增加至每周2-3次，持续时间延长至8-12小时，疼痛程度达5-6分，偶伴恶心，无呕吐、畏光、畏声。近1周因工作压力增大，头痛每日发作，持续时间超过12小时，疼痛程度7分，伴明显恶心（未呕吐）、轻度畏光（强光下需闭眼），无复视、肢体麻木或无力