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三级综合医院评审细则

2011版

3/13/2026一医院评审发展历程二.三级综合医院评审细则（2011版）框架与特点三护理质量管理与持续改进四患者安全

3/13/2026一、医院评审发展历程：第一周期：1989年-1998年构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化；政策未能落实到位，未建立医院工作质量持续改进的长期监管机制；卫生部暂停医院评审工作。

3/13/2026全面质量管理、CQI、PDCA管理探索科学的标准和指标体系借鉴日本、台湾地区评审标准北京地区医院连续9年试点各省市卫生厅局的评价实践卫生部连续5年医院管理年活动国际患者安全目标启动美国单病种过程质量管理指标体系

3/131月卫生部正式启动评审标准起草工作，2011年3月北京地区18家三级医院试点使用.2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发《三级综合医院评审标准2011年版》的通知（卫医管发〔2011〕33号

3/13/2026特点指导医院加强日常管理与质量持续改进注重内涵管理和过程管理运用PDCA管理工具

3/13/2026PDCA循环P——计划，确定方针和目标，活动计划D——执行，实地去做，实现计划内容C——检查，总结执行结果，注重效果，找出问题A——行动，对总结结果进行处理，未解决的进入下一个循环

3/13/2026二.三级综合医院评审细则（2011版）框架与特点

3/13/202612第三章患者安全34第一章坚持医院公益性第二章医院服务第四章医疗质量安全管理与持续改进5第五章护理管理与质量持续改进6第六章医院管理7第七章日常统计学评价

3/13/2026共7章73节378条用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。细则项目分类基本条款适用于所有的三级医院核心条款必须做好的条款可选项目需要审批，不能自行决定

3/13/2026第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心第一章坚持医院公益性631344第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648

3/13/2026评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

3/13/2026评审结果表达的方式评审结果表达的方式ABCD优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率＜60%完全达到一般水平之上一般水平一般水平以下有持续改进措施落实有监管、检查结果能有效执行有制度、规章、流程起点

3/13/2026判定原则判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。C合格档B良好档A优秀档

3/13/2026落实、考核基本要求持续改进意义

3/13/2026例如：护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。【Ｃ】1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。【Ｂ】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。【Ａ】符合“B”，并1．专科护理落实好。2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。

3/13/2026标准条款性质（对应PDCA）评审方式表达结果D不合格C合格B良好A优秀仅有制度或规章或流程P或全无有制度且能有效执行PD有监管有检查结果PDC有改进措施落实PDCA

3/13/2026第一章至第六章评审结果评审结果项目类别C级B级A级甲等护理项目≥90%48款≥60%32款≥20%11款乙等≥80%≥50%≥10%

3/13/2026评审方式表达结果核心条款医院等级C级B级A级甲等医院护理指标≥100%2款≥70%≥20%乙等医院≥100%≥60%≥10%

3/13/2026三护理质量管理与持续改进

3/13/202612345确立护理管理组织体系护理人力资源管理临床护理质量