华西医院冠脉手术后护理个案.docVIP

华西医院冠状动脉旁路移植术后个案护理报告

一、病例介绍

患者，男性，65岁，因“反复胸痛2年，加重1周”于2025年10月15日入院。患者2年前开始出现活动后胸骨后闷痛，休息数分钟可缓解，未予重视。1周前胸痛发作频率增加，伴心悸、气短，遂至我院心内科就诊。入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。心电图示：V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。冠脉造影提示：左前降支近段狭窄90%，回旋支中段狭窄75%，右冠状动脉中段狭窄80%。诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛”。经多学科会诊后，于2025年10月20日在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术（CABG），移植血管为左乳内动脉-左前降支，大隐静脉-回旋支及右冠状动脉。手术过程顺利，术后转入心外科重症监护室（ICU）。

二、护理评估

（一）生理评估

循环系统：术后返回ICU时，患者心率95次/分，血压120/70mmHg，中心静脉压（CVP）8cmH?O，四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间2秒。持续心电监护示窦性心律，偶发室性早搏。

呼吸系统：气管插管接呼吸机辅助通气，模式为SIMV，潮气量450ml，呼吸频率12次/分，FiO?40%。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。动脉血气分析：pH7.42，PaO?105mmHg，PaCO?38mmHg，SaO?98%。

神经系统：患者全麻未醒，GCS评分3分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

肾功能：术后留置导尿管，尿量约1.5ml/kg/h，尿色清亮。

伤口及引流：胸骨正中切口敷料干燥，无渗血渗液。纵隔引流管及心包引流管各一根，引流通畅，引流液为淡血性，量约100ml/h。

疼痛评估：患者因全麻未醒，无法主动表达疼痛，但可见面部表情略有痛苦，给予镇静镇痛药物维持。

（二）心理社会评估

患者为退休教师，性格开朗，但对手术风险及预后存在一定担忧。家属（妻子及儿子）对患者病情十分关心，积极配合治疗护理，但对术后康复知识了解不足。

三、护理问题及护理措施

（一）潜在并发症：低心排综合征

护理问题：与心肌缺血再灌注损伤、血容量不足、心律失常等因素有关。

护理措施：

严密监测循环功能：

持续心电监护，密切观察心率、心律变化，每小时记录一次。

每15-30分钟测量并记录血压、CVP、尿量，动态观察其变化趋势。

观察四肢末梢循环、皮肤温度、颜色及毛细血管充盈时间。

维持有效血容量：

根据CVP、血压、尿量及血流动力学指标，遵医嘱准确调节输液速度及种类，维持水、电解质及酸碱平衡。

严格记录出入量，确保液体平衡。

预防和处理心律失常：

遵医嘱使用抗心律失常药物，如胺碘酮、利多卡因等，并观察药物疗效及不良反应。

保持患者安静，避免情绪激动及疼痛刺激诱发心律失常。

改善心肌供血：

遵医嘱应用硝酸酯类药物扩张冠状动脉，改善心肌供血。

维持适当的血压水平，避免血压过高增加心肌耗氧，或过低影响冠脉灌注。

（二）气体交换受损

护理问题：与手术创伤、麻醉、呼吸机辅助通气等因素有关。

护理措施：

呼吸机管理：

妥善固定气管插管，防止移位或脱出。

严格执行呼吸机管道消毒制度，防止肺部感染。

根据血气分析结果，遵医嘱及时调整呼吸机参数。

促进痰液排出：

每2小时翻身、拍背一次，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽（待清醒后）。

必要时遵医嘱进行气道湿化、雾化吸入及吸痰，保持呼吸道通畅。

呼吸功能锻炼：

患者清醒并拔除气管插管后，指导其进行腹式呼吸、缩唇呼吸训练。

鼓励患者早期下床活动，促进肺功能恢复。

病情观察：

密切观察患者呼吸频率、节律、深度及SPO?变化。

听诊双肺呼吸音，及时发现肺部感染、肺不张等并发症。

（三）疼痛

护理问题：与手术创伤、管道刺激等因素有关。

护理措施：

疼痛评估：患者清醒后，采用数字评分法（NRS）每4小时评估一次疼痛程度。

镇痛措施：

遵医嘱使用镇痛药物，如吗啡、芬太尼等，可采用静脉持续泵入或PCA（患者自控镇痛）模式。

非药物镇痛措施：保持病室安静舒适，减少不良刺激；指导患者采取舒适体位，如半坐卧位；通过听音乐、与家属沟通等方式分散注意力。

观察镇痛效果：观察患者疼痛缓解情况，有无呼吸抑制、恶心呕吐等药物不良反应。

（四）有感染的危险

护理问题：与手术创伤、侵入性操作、机体抵抗力下降等因素有关。

护理措施：

严格无菌操作：

所有侵入性操作（如吸痰、更换引流管等）均严格遵守无菌技术原则。

保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血渗液及时更换。

管道护理：

妥善固定各种引流管（纵隔、心包、导尿管等），保持引流通畅，防止逆行感染。

每日更换引流袋，严格无菌操作。

观察引流液的颜色、性质及量，如有异常及时报告医生。

口腔护理：每日进行口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。

皮肤护理：保持皮肤清洁