肝痛护理个案.docVIP

一例原发性肝癌伴肝区疼痛患者的护理个案

一、患者基本情况

患者信息：男性，58岁，已婚，退休工人，因“反复右上腹疼痛2月余，加重1周”于2025年10月15日入院。

既往史：有慢性乙型病毒性肝炎病史15年，未规律抗病毒治疗；高血压病史8年，血压控制在140/90mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

现病史：患者2月前无明显诱因出现右上腹持续性隐痛，呈间歇性加重，夜间明显，伴食欲减退、乏力，体重下降约5kg。1周前疼痛加剧，NRS评分（数字疼痛评分法）达7分，伴恶心、呕吐，遂至我院就诊。

辅助检查：

肝功能：ALT180U/L，AST150U/L，总胆红素35μmol/L，白蛋白30g/L；

肿瘤标志物：AFP1200ng/ml；

腹部增强CT：肝右叶占位性病变（大小约6cm×5cm），考虑原发性肝癌，伴肝内转移；门静脉右支癌栓形成。

诊断：原发性肝癌（BCLC分期C期）、慢性乙型病毒性肝炎、高血压病2级（中危）。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：右上腹持续性胀痛，NRS评分7分，夜间疼痛加剧，影响睡眠；疼痛与体位变化无关，按压右上腹可诱发疼痛加重。

营养状况：身高172cm，体重52kg，BMI17.4（重度营养不良）；食欲差，每日进食量约200g，伴恶心、呕吐；白蛋白30g/L（低蛋白血症）。

肝功能评估：黄疸（皮肤、巩膜轻度黄染），肝区叩痛阳性；凝血功能：PT16秒（延长），INR1.3。

其他：血压145/90mmHg，心率85次/分，呼吸20次/分；无腹水、下肢水肿。

（二）心理社会评估

心理状态：患者得知病情后情绪低落，焦虑（担心疼痛无法控制、治疗效果及医疗费用），夜间失眠；对治疗缺乏信心，不愿与家属沟通。

社会支持：家属（配偶及儿子）对患者关心，但对疾病认知不足；家庭经济状况一般，担心后续治疗费用。

生活质量评估：ECOG体力状况评分2分（能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动）；因疼痛及焦虑，生活质量明显下降。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题：

疼痛：与肿瘤压迫肝包膜、肝内转移及癌栓形成有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、恶心呕吐及肿瘤消耗有关。

焦虑：与疾病预后不确定、疼痛困扰及经济压力有关。

睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。

知识缺乏：缺乏原发性肝癌疼痛管理、营养支持及疾病相关知识。

有皮肤完整性受损的风险：与消瘦、低蛋白血症及卧床时间增加有关。

四、护理措施

（一）疼痛管理

药物止痛：

遵医嘱给予阿片类药物：吗啡缓释片30mg口服，每12小时1次；若出现爆发痛（NRS评分≥4分），给予吗啡注射液5mg皮下注射，按需使用（每4小时可重复1次）。

辅助用药：加巴喷丁胶囊0.3g口服，每日3次（缓解神经病理性疼痛）；奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日2次（预防应激性溃疡）。

用药观察：密切监测呼吸、血压变化，观察有无恶心、呕吐、便秘等不良反应；若出现呼吸抑制（呼吸＜10次/分），立即停药并给予纳洛酮解救。

非药物止痛：

体位护理：指导患者采取舒适体位（如半卧位、右侧卧位），避免压迫肝区；

放松训练：每日2次，每次15分钟，指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松（从脚趾到头部逐组肌肉紧张-放松）；

注意力转移：鼓励患者听轻音乐、看电视或与家属聊天，分散对疼痛的注意力；

冷热敷：局部冷敷（每次15-20分钟）缓解疼痛，但避免热敷（防止肿瘤扩散）。

疼痛监测：建立疼痛日志，每4小时评估NRS评分，记录疼痛部位、性质、持续时间及缓解情况；若疼痛评分无下降或加重，及时报告医生调整止痛方案。

（二）营养支持

饮食指导：

给予高蛋白、高热量、易消化饮食（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、豆制品等），每日蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg（约62-78g）；

少量多餐（每日5-6餐），避免油腻、辛辣食物；恶心呕吐时，给予清淡流质饮食（如米汤、果汁），待症状缓解后逐渐过渡到半流质。

肠内营养支持：

因患者食欲差，经口进食不足，遵医嘱给予肠内营养乳剂（如瑞素）500ml/d，分次口服或鼻饲；

监测血糖、电解质及肝肾功能，避免营养支持过量导致肝功能损害。

肠外营养支持：

若肠内营养无法满足需求，遵医嘱给予静脉营养（如复方氨基酸、脂肪乳、维生素等），补充每日所需热量（约1800kcal）；

严格控制输液速度，避免加重肝脏负担。

（三）心理护理

情绪疏导：每日与患者沟通30分钟，倾听其诉求，给予情感支持；鼓励患者表达焦虑、恐惧等情绪，帮助其正视疾病。

认知干预：向患者及家属讲解肝癌疼痛管理的重要性，介绍止痛药物的效果及不良反应，纠正“止痛药会成瘾”的错误认知；告知治疗方案（如靶向治疗、姑息化疗）的目的及预期效果，增强治疗信心。

家庭支持：指导家属多陪伴患者