拆钢板手术的术后护理个案.docVIP

右胫骨骨折术后内固定取出术个案护理

一、病例基本信息

患者李XX，男性，45岁，建筑工人。因“右胫骨骨折术后18个月，要求取出内固定”于2025年10月15日入院。患者18个月前因高处坠落致右胫骨中段粉碎性骨折，在外院行切开复位钢板螺钉内固定术，术后恢复良好。本次入院时，患者右下肢无明显疼痛、肿胀，可正常负重行走，X线片示骨折线消失，骨痂生长良好，符合内固定取出指征。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。右小腿前侧可见一长约12cm的陈旧性手术瘢痕，局部无红肿、压痛，右膝关节及踝关节活动正常，末梢血运及感觉良好。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能均正常；心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸片未见明显异常。

二、护理评估

（一）术前评估

生理评估

患者营养状况良好，体重68kg，BMI23.5，无贫血、低蛋白血症等营养不良表现。

右下肢肌力5级，活动自如，无肌肉萎缩。

睡眠质量良好，每日睡眠时间约7小时。

心理评估

患者对手术存在一定焦虑，担心术后疼痛及恢复时间，影响工作。

对手术流程及术后护理知识了解较少，存在知识缺乏。

社会评估

患者为家庭主要经济来源，担心术后无法及时复工，存在经济压力。

家属支持度高，妻子表示会全程陪护。

（二）术后评估

生命体征

术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。

术后2小时内，每30分钟监测一次生命体征，均平稳。

伤口及引流情况

手术切口位于原瘢痕处，长约10cm，缝合整齐，敷料干燥，无渗血、渗液。

留置一根负压引流管，引流出淡红色血性液体，术后24小时引流量约80ml，颜色逐渐变淡。

疼痛评估

采用**数字评分法（NRS）**评估疼痛，术后6小时疼痛评分为4分（中度疼痛），12小时后降至2分（轻度疼痛）。

肢体功能评估

术后右下肢抬高30°，末梢血运良好，足背动脉搏动正常，感觉无异常。

术后6小时开始指导患者进行足趾屈伸活动，活动度良好。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下护理问题：

焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识。

疼痛：与手术创伤有关。

潜在并发症：切口感染、下肢深静脉血栓形成、内固定残留等。

睡眠形态紊乱：与术后疼痛、环境改变有关。

四、护理措施

（一）术前护理措施

心理护理

建立信任关系：责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，介绍手术医生的技术水平及成功案例，增强患者信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟，缓解焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与术前准备。

健康教育

术前准备指导：告知患者术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水），指导其进行皮肤清洁（尤其是右下肢），避免感冒。

术后康复指导：采用图文并茂的手册，讲解术后体位、饮食、活动及伤口护理等知识，重点强调早期功能锻炼的重要性。

术前准备

协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片等，确保检查结果及时回报。

术前一日备皮，范围为右下肢膝关节上10cm至踝关节下10cm，避免损伤皮肤。

术前晚遵医嘱给予镇静剂（地西泮5mg口服），保证患者睡眠质量。

（二）术后护理措施

生命体征监测

术后返回病房后，立即给予心电监护，监测心率、血压、血氧饱和度，每30分钟记录一次，平稳后改为每小时一次，持续24小时。

观察患者意识状态，有无头晕、恶心、呕吐等麻醉反应。

体位护理

术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

6小时后改为半卧位，右下肢抬高30°，促进静脉回流，减轻肿胀。

翻身时保持患肢中立位，避免扭曲、受压。

伤口及引流管护理

观察伤口敷料有无渗血、渗液，若渗液较多及时更换。

保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落，记录引流液的颜色、性质及量。术后48小时引流量少于50ml时，遵医嘱拔除引流管。

每日用碘伏消毒引流管周围皮肤，更换引流袋，严格无菌操作。

疼痛护理

药物镇痛：术后遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，每12小时一次；若疼痛评分≥4分，加用曲马多50mg口服。

非药物镇痛：采用冷敷（术后24小时内）、热敷（术后24小时后）、音乐疗法、分散注意力等方法缓解疼痛。

评估镇痛效果，及时调整镇痛方案。

饮食护理

术后6小时可进食流质饮食，如米汤、菜汤等，避免牛奶、豆浆等易产气食物。

肛门排气后逐渐过渡到半流质饮食（如粥、面条），再到普食。

鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化食物，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合。

功能锻炼指导

早期活动（术后1-3天）：

术后6小时开始指导患者进行足趾屈伸、踝关节背伸跖屈活动，每次10-15分钟，