脑栓塞呛咳的护理个案.docVIP

脑栓塞合并吞咽障碍（呛咳）患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李某性别：男年龄：68岁婚姻状况：已婚民族：汉族

文化程度：高中职业：退休教师入院时间：2025年10月15日出院时间：2025年11月5日

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清、饮水呛咳3小时。

现病史：

患者3小时前早餐时突然出现左侧肢体无力，持物不稳（手中水杯掉落），同时言语含糊，无法清晰表达需求，饮水时出现剧烈呛咳，伴轻微胸闷、头晕，无恶心呕吐、意识障碍或抽搐。家属立即拨打120，急诊头颅CT示“右侧基底节区低密度影”，初步诊断为“急性脑栓塞”，收入神经内科治疗。

既往史：

高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日1次），血压控制在130-145/85-95mmHg；

2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍（0.5g/次，每日3次），空腹血糖波动于7.0-8.5mmol/L；

否认冠心病、房颤、高脂血症病史，无吸烟、饮酒史。

入院查体：

生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP140/90mmHg，SpO?98%（未吸氧）；

神经系统：意识清楚，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左侧肢体肌力3级（上肢可抬离床面但不能对抗阻力，下肢可平移但不能抬离床面），右侧肌力5级；左侧巴氏征阳性，右侧阴性；NIHSS评分7分（左侧肢体无力4分+言语障碍2分+吞咽障碍1分）；

吞咽功能初步评估：洼田饮水试验3级（饮30ml温水，分2次咽下，有呛咳），提示中度吞咽障碍。

辅助检查：

实验室检查：血常规、凝血功能正常；空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，LDL-C3.1mmol/L；

影像学检查：头颅MRI+MRA示“右侧基底节区新鲜脑梗死灶，右侧大脑中动脉分支轻度狭窄”；颈部血管超声示“双侧颈动脉内膜增厚，右侧颈动脉存在1个3mm×2mm低回声斑块”；心电图及心脏彩超未见明显异常。

治疗方案：

药物治疗：阿司匹林肠溶片（100mg/日，抗血小板）、阿托伐他汀钙片（20mg/晚，调脂稳斑）、依达拉奉注射液（30mg/次，每日2次，神经保护）、硝苯地平缓释片（20mg/日，降压）、二甲双胍（0.5g/次，每日3次，降糖）；

康复治疗：入院第3天开始，每日进行40分钟肢体功能康复训练（被动关节活动、肌力训练），同时启动吞咽功能康复训练。

二、护理评估

（一）生理功能评估

吞咽功能：洼田饮水试验3级，吞咽造影检查（VFSS）显示“舌运动协调性差，咽喉上抬延迟，会厌谷及梨状窝残留明显，吞咽时声门关闭不全，有少量造影剂渗入气管”，提示环咽肌功能障碍及咽喉感觉减退。

肢体功能：左侧肢体肌力3级，需协助翻身、转移，存在跌倒风险。

营养状况：身高172cm，体重68kg，BMI22.9kg/m2；白蛋白38g/L，前白蛋白200mg/L，营养状况基本正常，但因呛咳导致进食量减少（每日仅摄入流质饮食约800ml），存在营养摄入不足风险。

（二）心理社会评估

患者因突发肢体无力、言语不清及呛咳，无法自主进食，易产生焦虑、自卑情绪，入院初期拒绝配合康复训练；

家属对疾病认知不足，担心患者呛咳引发肺炎，过度限制饮食，导致患者营养摄入进一步减少；

患者为退休教师，既往社交活动丰富，患病后社交中断，存在孤独感。

（三）风险评估

误吸/吸入性肺炎风险：洼田饮水试验3级，吞咽功能障碍，进食时呛咳频繁，误吸风险高；

营养失调风险：进食量不足，每日热量摄入约1200kcal（目标热量1800kcal），蛋白质摄入约40g（目标60g）；

跌倒风险：左侧肢体肌力下降，平衡能力差，跌倒风险评估得分为6分（高风险）；

皮肤完整性受损风险：需协助翻身，左侧肢体活动受限，局部皮肤受压风险增加。

三、护理问题

基于护理评估，确定以下核心护理问题：

有窒息的危险：与吞咽功能障碍（舌运动不协调、咽喉反射延迟）导致误吸有关。

营养失调：低于机体需要量：与吞咽困难导致进食量减少有关。

焦虑：与疾病预后未知、生活自理能力下降有关。

知识缺乏：与患者及家属对脑栓塞后吞咽障碍的康复护理知识不了解有关。

有跌倒的危险：与左侧肢体肌力下降、平衡功能障碍有关。

四、护理措施

（一）针对“有窒息的危险”的护理措施

吞咽功能训练（核心措施）

基础训练（每日2次，每次20分钟）：

口腔感觉训练：用冰棉签轻轻刺激患者软腭、舌根及咽后壁，每次刺激3-5秒，重复10次，以增强咽喉部敏感性；

舌肌训练：指导患者进行舌前伸、后缩、左右侧摆及卷舌运动，每个动作保持5秒，重复10次；

吞咽肌群训练：指导患者进行鼓腮、缩唇、微笑动作（锻炼面部肌肉），以及空吞咽、声门上吞咽训练（深吸气后