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一例糖尿病足合并感染患者的规范治疗护理个案

一、病例概况

患者王XX，男性，68岁，因“发现血糖升高10年，左足破溃伴疼痛1周”于2025年10月15日入院。患者10年前确诊2型糖尿病，长期口服二甲双胍片（0.5gtid），未规律监测血糖，饮食控制不佳。1周前无明显诱因出现左足第1跖趾关节处皮肤破溃，伴红肿、疼痛，自行涂抹“碘伏”后症状加重，出现脓性分泌物，遂来我院就诊。

入院查体：体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。身高170cm，体重85kg，BMI29.4kg/m2。左足第1跖趾关节处可见约2cm×3cm大小的溃疡，边缘红肿，基底可见黄色脓性分泌物，触痛明显，局部皮温升高。双下肢足背动脉搏动减弱，双侧膝腱反射减弱。

辅助检查：

空腹血糖：15.6mmol/L，餐后2小时血糖：22.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）：9.8%。

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%，C反应蛋白（CRP）：65mg/L。

肝肾功能、电解质未见明显异常。

左足X线片：未见明显骨质破坏。

左足溃疡分泌物培养：金黄色葡萄球菌（MRSA）阳性。

入院诊断：

2型糖尿病

糖尿病足（Wagner分级3级）

糖尿病足感染（中度）

高血压病2级（很高危）

二、护理评估

（一）生理评估

血糖控制情况：患者长期血糖控制不佳，HbA1c高达9.8%，提示近3个月血糖控制极差。

足部情况：左足溃疡面积较大，伴感染，局部红肿、疼痛明显，存在进一步发展为骨髓炎或截肢的风险。

循环功能：双下肢足背动脉搏动减弱，提示下肢血管病变，可能影响溃疡愈合。

感染指标：白细胞计数、中性粒细胞百分比及CRP均升高，提示存在全身炎症反应。

营养状况：BMI偏高，但患者饮食控制不佳，可能存在蛋白质摄入不足，影响组织修复。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因足部疼痛、担心截肢及治疗费用等问题，表现出焦虑、恐惧情绪。

家庭支持：患者配偶健在，子女均在外地工作，家庭支持系统相对薄弱。

经济状况：患者为退休工人，医保类型为城镇职工医保，经济压力中等。

疾病认知：患者对糖尿病足的危害认识不足，未掌握正确的足部护理方法。

（三）护理风险评估

感染风险：溃疡分泌物培养提示MRSA感染，存在感染扩散风险。

截肢风险：糖尿病足Wagner分级3级，若治疗不及时或护理不当，可能进展为4级或5级，导致截肢。

低血糖风险：患者血糖较高，治疗过程中可能使用胰岛素或降糖药物，存在低血糖风险。

跌倒风险：患者年龄较大，下肢感觉减退，存在跌倒风险。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下护理问题：

疼痛：与足部溃疡感染、炎症刺激有关。

体温过高：与足部感染引起的全身炎症反应有关。

有感染扩散的风险：与MRSA感染、局部护理不当有关。

知识缺乏：缺乏糖尿病足的预防、护理及血糖控制相关知识。

焦虑：与担心疾病预后、治疗费用及截肢风险有关。

营养失调：高于机体需要量，与饮食控制不佳、能量摄入过多有关。

有跌倒的风险：与下肢感觉减退、视力下降（老年常见）有关。

四、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛程度：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，每日4次，记录疼痛评分。

药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3gbid）口服，必要时加用曲马多缓释片（100mgbid）。

非药物止痛：

抬高患肢15°~30°，促进静脉回流，减轻局部肿胀。

指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力。

避免局部受压，使用柔软的敷料或气垫床保护足部。

（二）体温管理

监测体温：每4小时测量体温1次，记录体温变化。

物理降温：体温超过38.5℃时，给予温水擦浴、冰袋冷敷等物理降温措施。

药物降温：体温超过38.5℃时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片（0.5gprn）口服。

补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进毒素排出。

（三）感染控制护理

伤口护理：

换药频率：每日换药1次，若分泌物较多，可增加换药次数。

换药方法：严格执行无菌操作，先用生理盐水冲洗伤口，去除坏死组织及脓性分泌物，再用碘伏消毒伤口周围皮肤，最后用银离子敷料覆盖伤口，外层用无菌纱布包扎。

观察伤口：密切观察伤口愈合情况，包括溃疡面积、深度、分泌物性质、颜色及量等，记录伤口变化。

抗生素应用：遵医嘱给予万古霉素（1givgttq12h）抗感染治疗，观察药物疗效及不良反应。

血糖控制：

胰岛素治疗：遵医嘱给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素（CSII），初始剂量为0.5U/kg/d，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量，将空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。

血糖监测：每日监测血糖7次（三餐前、三餐后2小时、睡前），必要时加测凌晨3点血糖